城镇基本医疗保险门诊特（慢）病申请表
备注：此表涂改无效。

鉴 定 须 知
一、恶性肿瘤患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录，病理报告、（骨穿）手术记录或相关影像材料放疗记录。

2、膀胱肿瘤术后需灌注要有出院医嘱。

3、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

二、透析患者所需材料：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）或专科医院住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

透析记录单、肾功能化验单（近期）。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）治疗申请表。

（单位盖章）。

3、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件，社会保障卡（医保卡）。

4、近期免冠蓝底一寸照片两张。

三、其它病种慢性病患者申报所需材料及时间：
1、申请人需提供市级（含以上综合医院）住院病志复印件（加盖医院病案室红章）或门诊病志原件（三次就诊记录）。

出院记录及相关检查、病理、彩超、CT、DR、CR、 磁共振、手术记录、心电图、生化检查等。

2、城镇基本医疗保险门诊特殊病（慢性病）门诊治疗申请表。

（单位盖章）此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

3、城镇基本医疗保险特殊病（慢性病）门诊治疗备案表两张（单位盖章），单位提供电子版一份，此表可在抚顺市人力资源和社会保障网下载。

4、鉴定人本人参加鉴定，身份证原件、社会保障卡（医保卡）。

5、近期免冠蓝底一寸照片两张。

6、报名时间：3月份 、7月份单位统一报名，统一审核材料。

7、报名方式：QQ群338562172。

四、鉴定合格人员请于规定时间内办理特殊（慢性）病医疗证，不办理证件人员不予备案，超过六个月不办理证件人员取消门诊特慢病待遇。

没合格人员在五个工作日内取回本人材料，逾期不取的本中心不予保留，责任自负。

五 、更换定点医院每年一次：时间为每年12月1日---12月31日更换定点医院。