脑梗塞患者标准护理计划1潜在并发症：感染【评估】1.监测生命体征、瞳孔和意识状态，q_________h2.评估脑疝的前驱症状：头痛、呕吐、血压升高、脉搏加快、呼吸不规则、意识障碍加重、一侧瞳孔散打【措施】1.争取抢救时间，及时报告医生，同时使用脱水剂2.使用脱水剂要绝对保证快速输入，以达到脱水降颅压的作用3.在抢救过程中，注意保持呼吸道通畅，有痰者，应及时吸痰4.为防止呕吐物反流造成误吸，应将头偏向一侧5.呼吸不规律者不宜频繁更换体位，但要注意压疮的发生，护理者可将手伸至病人身体受压处进行按摩，以促进血液循环2.1清理呼吸道无效相关因素痰液粘稠无力咳出预期目标1.病人学会有效排痰的方法。

2.保持病人呼吸道通畅。

措施1.每日开窗通风2次，每次15~20min，保持病室空气新鲜，并调节室温在18~20摄氏度，湿度在50%~60%。

2.鼓励并协助病人翻身，q___h，同时给予病人翻身拍背，由下向上，由外向内，在拍背的同时鼓励病人咳嗽。

3.指导病人有效的咳嗽，对病人所做的努力和进步给与肯定。

4.每次饭前一小时，鼓励并协助病人排痰，排痰后给与舒适体位，嘱病人休息。

5.排痰后做好口腔护理，去除口腔内残留物，增加病人舒适感。

6.保证病人充足摄水量，一般2000ML/24H，以降低分泌物粘稠度。

7.必要时，给予雾化吸入并吸痰8.鼓励并协助脑出血恢复期的病人，在床上坐起或下床活动，以利于痰液排出。

吸烟刺激呼吸道分泌物增多，劝吸烟者戒烟。

2.2潜在并发症：坠积性肺炎【评估】1.评估病人的呼吸形态2.监测体温变化3.观察感染的症状和体征【措施】1.协助病人采取舒适体位2.指导卧床病人进行深呼吸，恢复期病人鼓励多活动3.给病人翻身和拍背q___h,又下向上，由外向内，并鼓励咳痰4.注意口腔卫生，进餐后协助漱口，重者给予口腔护理5.维持足够的营养，水分和维生素6.指导病人/家属认识肺部感染的症状和体位，包括体温升高，呼吸加快，心率加快7.限制探视，减少交叉感染的机会8.如果已经发生坠积性肺炎，遵医嘱使用抗生素，体温超过38.5℃，给予物理降温9.遵医嘱给予持续低流量吸氧，并保持管道通畅10.遵医嘱给予雾化吸入，必要时吸痰2.3有误吸的危险【相关因素】吞咽障碍【预期目标】病人不发生误吸【评估】1.评估病人吞咽困难的程度2.了解哪种稀稠度的食物，使病人容易接受【措施】1．进食时，协助病人采取舒适体位，将床头轻度抬高2．喂饭动作药轻巧，给病人充分吞咽的时间，不要催别人3．药物需研碎后在服用，以利吞咽4．饭前1小时协助病人排痰，保持呼吸道通畅5．指导病人使用饮水管，不要太用力吸，防止呛咳6．进食后，床边备好吸引器，如有误吸，及时吸出严重吞咽困难者，遵医嘱给予鼻饲3潜在并发症：消化道出血【评估】密切观察病人的呕吐物、大便颜色和量，评估有无消化道出血【措施】1.讲解消化道出血的原因，安慰病人，消除紧张情绪2.遵医嘱给予禁食或流食，避免刺激性食物，诱发出血3.及时准确地使用止血药4.保持病人的衣裤整洁，如果被呕吐物或大便污染后及时更换5.准确记录出入量，保持水、电解质平衡6.创造安静舒适的环境，保证病人的休息7.通风每日2次，每日15~20min，保持病室空气新鲜，无异味，同时注意保暖4疼痛相关因素颅内压增高预期目标病人诉说疼痛减轻。

评估1.倾听病人有关疼痛的诉说，评估病人疼痛的部位、程度、相知、除继续时间等。

2.观察血压、脉搏、呼吸、瞳孔及意识状态，注意有无脑疝的前驱症状。

措施1.向病人解释疼痛的原因。

2.提供安静、舒适，光线柔和的环境，避免环境刺激，加重头痛。

3.安慰病人，消除其紧张情绪，鼓励病人保持最佳心理状态。

4.遵医嘱给予脱水剂和止痛剂。

、5.给药半小时后，观察头痛有无缓解，若无缓解通知医生。

6.做各种操作时要轻巧，以免加重病人头痛。

指导病人使用放松技术，如：缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等。

5语言沟通障碍相关因素失语症或说话不清楚。

预期目标1.病人能够有效地表达基本需要。

2.病人能最大限度地保持沟通能力。

3.病人及家属对沟通障碍保持理解。

4.病人能满意地使用改变后的交流方式进行交流。

评估评估病人以往和目前的语言能力：包括读、写、理解能力以及受教育水平。

措施1.给病人解释不能说话的原因。

2.注意病人的自尊心，因为无法表达自己的需要及感情常使人十分自卑。

3.为病人提供安静的交流环境。

4.根据病人的不同情况选用不同的沟通方法，可以使用身体语言，给病人清楚，简单的指导。

5.鼓励病人采取任何方式向工作人员及家属表达自己的需要。

6.可利用卡片、笔、本、手势、图片，提供简单而满意的双向交流方式。

7.尽量提问一些简单的问题，可以让病人用“是”、“否”或者点头、摇头来回答。

8.利用读唇语获得病人要表达的信息。

9.同病人交谈时要有耐心，态度药和蔼，创造一个轻松、和谐的气氛，以免病人紧张或急躁。

10.鼓励病人慢慢的说，并重复自己的要求，不要急躁。

11.使用一些相应的提示物，如说床时指以下床等等。

12.给病人足够的时间做出反应。

13.给病人提供自由交谈的机会。

14.鼓励家属跟病人交流。

15.指出取得的进步，鼓励病人。

6吞咽困难相关因素神经肌肉损伤预期目标病人能摄取食物而补发生误吸。

评估1．评估病人的偏瘫部位和程度。

2．评估病人吞咽困难的程度。

措施4.协助病人采取舒适的体位，饭前保持心情愉快。

5.选择软饭或半流食，避免粗糙、干硬、辛辣的食物。

6.给病人提供充足的进餐时间：喂饭速度要慢，每次喂食量要少，要让病人充分咀嚼，吞咽后再继续喂。

7.在进食期间保持安静，避免分散病人注意力。

8.进食时，嘱病人不要说话，以免引起误吸。

9.喂药时，将药片研碎，以利吞咽。

10.准备好吸引器于病人床前，以防误吸。

11.面瘫病人，应将食物放入健侧的舌后方。

12.给病人充分的进餐时间，以保证病人进食量和摄取足够的营养。

13.必要时遵医嘱给予鼻饲。

14.脑出血恢复期病人，鼓励并协助其自行进食，嘱病人细嚼慢咽，避免误吸。

7躯体移动障碍相关因素1.偏瘫2.平衡或谐调能力降低3.肌张力增高预期目标1.病人恢复最佳活动功能2.病人身体活动能力增强3.病人学会摆放瘫痪肢体的位置，保持身体平衡评估1.评估病人四肢无力的程度2.评估病人移动和改变体位的能力3.评估病人精细运动的能力4.评估病人整体动作的能力5.判断病人主动和被动活动的范围6.评估有无影响肌张力变化的因素措施1.给病人讲解活动的重要性2.保持关节功能为，防止关节变形而失去正常功能（1）用枕头维持手臂外展的姿势（2）肘部稍微屈曲（3）仰卧位时肩关节该国肩部水平（4）膝下放枕头，防止骨关节外旋，以毛巾卷曲放在髋关节外侧（5）使用足托板时足与床成直角，防止足下垂3.至少每2H改变一次体位，由于病人肢体感觉及运动更能障碍，改变病人体位时药注意一定的次序，以免造成病人不必要的损伤4.每日3次四肢的主动和被动活动锻炼5.随着病情的未定，和肌张力的增加，逐渐增加肢体活动量6.教会病人及家属锻炼和翻身的技巧7.训练病人的平衡和谐调能力（1）评估病人肢体活动的能力，鼓励病人从轻微的活动开始恋曲，逐渐增加活动量（2）训练病人肢体动作的协调性，开始时集中训练近端肌肉的控制能力，然后训练远端肌肉的控制能力（3）村连病人保持平衡的能力，如坐位时着力点为臀部，站立时为足部，注意保证病人安全（4）教会病人及家属锻炼和提高平衡，谐调技巧（5）向病人及家属反复强调训练时注意安全8.针对肌肉强直的训练（1）训练环境药安静，时病人的注意力保持集中（2）开始活动前先热敷肢体，减轻肌张力（3）轻柔的，有节律的伸展肌肉（4）通过理疗减轻肌肉强直（5）按医嘱给予药物减轻肌肉轻质（6）必要时遵医嘱使用夹板，固定强制的肢体，同时密切的观察肢体肌张力的变化（7）、靠苏病人及家属肌肉强直的变现和减轻肌肉张力的办法9.脑出血恢复期鼓励病人并协助病人做渐进运动（1）协助病人在床上嫚嫚做起（2）坐在床沿摆动腿部数分钟（3）下床是，使用辅助工具或有人搀扶（4）活动时间要逐渐延长10.鼓励病人使用监测手臂从事自我照顾的活动，协助患侧手臂惊醒活动，促进功能恢复11.加强对病人保护，下床活动初期有人保护，防止损伤8活动无耐力相关因素长期卧床，虚弱疲乏预期目标1.病人表示需要增加活动量2.进行活动时，病人表示舒适度增加措施1.心理护理，消除紧张情绪2.了解病人所能活动的程度及范围3.与病人仪器制定计划，促进独立性和降低疲劳感4.计划的最高目标应该时实际你的，病人能够达到的，以增强其自自信心5.吧正充足休息，活动循序渐进6.指导并协助病人使用辅助工具7.保证病人经常使用的物品在其伸手可得处8.把障碍物从病人活动区域移开，提供充分环境9.关心体忒病人，充分肯定病人应取得巨大进步，不免其急躁情绪10.给予伴有生活护理9.1感知改变相关因素感知觉障碍预期目标1.病人身体的感知觉障碍部位无损伤。

2.住院期间病人不发生皮肤损伤，包括褥疮。

3.病人学会使用其他方法感知事物。

评估1.评估病人对轻微触摸，针刺和温度的感知觉功能。

2.评估病人的本体感觉功能。

3.检查病人有无超敏性反应。

4.通过体检确定病人身体的感知觉障碍部位和程度，并随时观察有无损伤。

措施1.每日用温水擦洗感知觉障碍的身体部位，以促进血液循环和感知觉障碍。

2.指导病人家属经常做肢体主观活动。

3.包括家属/照顾着在内经常给病人做肢体按摩和被动活动。

4.注意病人的肢体保暖，但慎用暖水袋，防止烫伤。

5.协助翻身，1/2h。

6.保持病人床铺清洁、平整、干燥、无渣屑，防止感知觉障碍的身体部位手损伤。

7.给病人加床档，防止坠床。

8.恢复期病人练习行走时，应搀扶病人，并清除活动范围内的障碍物。

9.使用热水时，指导病人用健侧的手试体温，避免烫伤。

10.给病人做知觉训练，——次/24h，如：砂纸、毛线等刺激触觉；用冷水、温水刺激温度觉；用针尖刺激痛觉。

11.给病人定时做皮肤检查并教会病人检查皮肤的方法，告诉病人局部长期受压力可能出现的结果。

12.用粗布或手刺激患肢，促进其恢复，同时教会病人/家属促进感觉恢复的常压方法。

13.向病人解释各种刺激的感觉。

14.有规律的活动患肢。

15.保证病人所处的环境绝对安全，如避免温度过高或温度过低，避免有锋利物等。

9.2感知改变/单侧感觉障碍相关因素中风引起通常感知觉能力的中断。

预期目标1.病人不发生损伤。

2.病人的眼睛和健侧上肢可越过身体中线。

3.病人在日常生活中可观察和触摸到患侧。

4.病人开始注意用双手洗刷，穿衣，进食。

5.病人和家属表达认知缺陷。

评估1.评估病人的感知觉。

2.进行视野缺陷试验。

3.观察病人进行日常活动的情况。

4.观察病人对来自患侧声音的反应。

5.进行画图试验测试病人有无空间的受损。