5月2日
5月4日
5月6日
5月8日
10日 5月
12日 5月
13
诊疗过程
500
30
450
400
25
350
20
300
Cr
250
15
BUN
200
150
10
100
5
50
0
0
4月14日 4月16日 4月18日 4月20日 4月22日 4月24日 4月26日 4月28日 4月30日 5月2日 5月4日 5月6日 5月8日 5月10日 5月12日
6000
5000
4000
3000
2000
1000
0
14日 16日 18日 20日 22日 24日 26日 28日 30日 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月
5月2日
5月4日
5月6日
5月8日5月10日5月12日5月14日
3000 2000 1000 0 -1000 -2000 -3000 -4000 -5000
15
60
NE%
10
40
5
20
0
0
4月14日 4月16日 4月18日 4月20日 4月22日 4月24日 4月26日 4月28日 4月30日 5月2日 5月4日 5月6日 5月8日 5月10日 5月12日
11
诊疗过程
拔出临时起
30
搏器
300
25
250
20
200
WBC
15
150
PLT
10
100
5
50
0
BNP
16000 14000 12000 10000
8000 6000 4000 20000源自新活素0.1ug/kg min
停用
BNP
2014年42月01145年日42月01147年日42月01149年日42月01241年日42月01243年日42月01245年日42月01247年日4月202194日年52月0114日年52月0134日年52月0154日年52月0174日年250月149年日52月01141年日5月13日
36
心肌受损
病理生理
左室射血功能 ↓
-
心脏毒性
激活交感神经系统、RAAS系统、 -
内皮素以及其它内分泌系统
新活
-
素
外周循环血管收缩 血流动力学改变
发病率和死亡率
心脏重塑和 左室功能 进行性恶化
-
心衰症状
37
本病例治疗体会
❖ 早期识别，明确诊断！ ❖ 积极治疗原发病！给予临时起搏器应用 ❖ 积极维持各脏器功能，呼吸机、床旁血滤、血管活性药物！ ❖ 免疫球蛋白、胸腺肽、人血白蛋白应用增加机体免疫力 ❖ 积极控制肺部感染。 ❖ 重组人脑利钠肽:改善肾功能损伤;增加尿排量;改善心功能，
20 50
10
0
0
14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 26日 27日 28日 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月
5月3日
5月8日
Trop-I CK-MB
19
诊疗过程
3000
6000
2500
5000
2000 1500 1000
4000
MYO
3000
LDH
2000
500
1000
0
0
4月14日4月15日4月16日4月17日4月18日4月19日4月20日4月21日4月22日4月23日4月24日4月26日4月27日4月28日 5月3日 5月8日
20
诊疗过程
9000 8000 7000
停机拔管
停临时起 搏器
呼吸机辅 助呼吸
停机拔管
24小时入量 24小时出量 净平衡
21
胸片动态演变
4.14--4.15--4.18--4.29
4.14--4.15--4.18--4.29
22
5.2-5.3-5.8-5.13
23
胸部CT动态演变
4-21 5-8
24
25
26
4-18—4.29—5.6
27
新活素应用与BNP变化
新活素0.075ug/kg min
35
20
30
25
BUN
15
20
ALB
10
15
10 5
5
0
0
4月14日 4月15日 4月20日 4月21日 4月23日 4月24日 5月3日 5月8日 5月13日
16
诊疗过程
1200
6000
1000
5000
800
4000
ALT
600
3000
AST
400
2000
200
1000
0
0
4月14日 4月15日 4月20日 4月21日 4月23日 4月24日 5月3日 5月8日 5月13日
❖ 3. 急性心力衰竭：呼吸、心率增快，烦躁不安、尿少、浮肿、肝脏迅 速增大
❖ 4. 心源性休克：面色苍白、皮肤发花、肢端凉、脉搏细弱、血压降低 ❖ 5. 阿-斯综合征：面色苍白、突然意识丧失、抽搐
33
暴发性心肌炎临床诊断标准
❖ 急慢性心功不全、心源性休克或心脑综合征
❖ 心脏扩大（胸片或超声心动图检查具有表现之一）
恶性心律失常。后者可导致阿-斯综合征发作。 ➢ 如不被及时有效救治,病死率很高,有的病例甚至发生猝死。
32
临床特点
❖ 1. 起病急骤，病情发展迅速。数小时或1-2 天即出现急性心力衰竭或 心源性休克或晕厥发作。可发生猝死。
❖ 2. 多以心外症状为首发表现。暴发性心肌炎首发症状多为发热、乏力、 咳嗽或腹痛、腹胀、呕吐等，亦有以头痛、晕厥、惊厥等为首发症状 者。
肺部感染
6
实验室检查
❖ 淋巴细胞亚型：CD3+78.3(62-76）TS（CD3 CD8）38.1(22-34) ❖ 补体：C3 0.23 g/L(0.8-1.2） C4 0.09 g/L(0.1-0.4) ❖ 血气分析示：PH 7.48 PCO2 34mmHgPO249mmHg BE1.8mmol/L. ❖ NT-proBNP 5734.47pg/ml ❖ PCT<0.1ng/ml
14
诊疗过程
6
142
140
5
138
136
4
134
132
K
3
130
Na
2
128
126
1
124
122
0
120
4月14日 4月16日 4月18日 4月20日 4月22日 4月24日 4月26日 4月28日 4月30日
2日 5月
4日 5月
6日 5月
8日 5月
5月10日
5月12日
15
诊疗过程
30
45
40 25
2
诊疗过程
❖ 入院后患者出现心悸、头晕，查血压降低70/40mmHg， 心率降至32次/分，心电图：心律失常-高度房室传导阻滞。
❖ 急请心内科会诊后考虑：暴发性心肌炎 高度房室传导阻 滞。
❖ 遂转至心内科给予临时起搏器应用。
3
R波抑制型起搏器（VVI）
起搏心率75次/分
4
诊疗过程
❖ 入心内科后患者逐渐出现呼吸急促，诉胸闷气短较前有加 重、少尿。
暴发性心肌炎合并 心衰一例
石家庄市第一医院 重症医学科
1
入院资料
❖ 患者赖XX，男性，37岁。 ❖ 主因发热3天，于2014-04-01入院（呼吸内科）。 ❖ 入院查体：T38.3℃ P96次/分 R 23次/分 Bp110/70 mmHg，
神志清，口唇发绀，四肢冰凉，双肺呼吸音粗，未闻及干湿 性啰音。心率96次/分，律整，各瓣膜听诊区未及病理性杂音， 腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。
28
转归
❖ 5-14（住院1月） 生命体征稳定，呼吸、循环稳定，感染控制可，心功能
恢复，转省二院肾内科继续血液透析治疗。
29
暴发性心肌炎
指由于局灶性或弥漫性心肌间质炎性渗出，心肌纤维 水肿、变性、坏死。在发病24小时内病情急剧进展恶 化、出现心源性休克、急性左心衰竭（肺水肿）、急 性充血性心力衰竭、严重心律紊乱、阿斯氏综合征。
0
4月14日 4月16日 4月18日 4月20日 4月22日 4月24日 4月26日 4月28日 4月30日 5月2日 5月4日 5月6日 5月8日 5月10日 5月12日
12
诊疗过程
160
4
140
3.5
120
3
100
2.5
HGB
80
2
FIB
60
1.5
40
1
20
0.5
0
0
14日 16日 18日 20日 22日 24日 26日 28日 30日 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月 4月
9
诊疗流程
❖ 每日CRRT治疗持续，适当液体负平衡减少水钠潴留 ❖ 间断人血白蛋白应用提高胶体渗透压 ❖ 积极加强抗感染治疗 ❖ 维持整体容量平衡 ❖ 水、电解质及酸碱平衡稳定 ❖ 保肝、保护胃黏膜、化痰、营养支持治疗 ❖ 逐步降低临时起搏器起搏心率
10
诊疗过程
30
120
25
100
20
80
WBC
17
诊疗过程
35 30 25 20 15 10
5 0
4月15日 4月20日 4月21日 4月23日 4月24日 5月3日