大肠癌变过程模式图
正常上皮
染色体改变 突变、缺失
增生微腺瘤 早期腺瘤 中期腺瘤 晚期腺瘤 癌 浸润转移
大体分型
早期大肠癌：
扁平型、息肉隆起型
扁平隆起型、扁平隆起溃疡型
晚期大肠癌：
隆起型、 溃疡型、 浸润型
组织学分型
腺癌：占大多数 黏液癌：预后差 未分化癌：预后最差
Dukes分期
A：癌仅限于肠壁内 B: 癌穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴 结转移 C: A、B期基础上有淋巴结转移 C1：淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠 壁及结肠旁淋巴结 C2：转移至浆膜和系膜根部淋巴结 D: 已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近 脏器无法切除者
5-FU增效的可能性
★合并使用生化调节剂
CF LMZ IFN MTX PALA DDP ★改变5-FU给药方案
剂量调节、持续输注
CF(Leucovorin)
★本身无细胞毒作用，为生化调节剂 ★机制：在肿瘤细胞内与5-FU活化物 脱氧氟尿苷酸及胸苷酸合成酶结成三 联复合物，从而阻止尿苷酸向胸苷酸 的活化，最终影响DNA的合成。 ★剂量：100mg/M2，不是越大越好 ★用法： 先用CF 后用5-FU
大肠癌化疗有效的药物
5-FU DDP ADM
MMC
MTX VDS VP16
新药： TAXS,
草酸铂，CPT-11,TOMUDEX
联合化疗方案
一线：5-FU+CF；+LMZ
二线：5-FU+CF
5-FU+DDP（+ADM） 5-FU+ADM（+VP16） 5-FU+MMC+ADM 5-FU+VP16
5-FU持续输注特点
※更高的有效率
※毒副反应下降，生活质量提高 避免血浆峰浓度
FUFOL ld
Myao clinic
CF
5-FU
20mg/Ｍ２
425mg/Ｍ２
d1-5
d1-5
LV5FU2 DE GRAMONT
CF 200mg/m2 d1
5-FU 400mg/m2 bolus d1, 5-FU 2.4-3.6g/m2 IV conti
5-FU+OXA+CF
5-FU+CPT11 CPT11+OXA
5-FU作用机制
5-FU→FUMP →FUDP →FUTP →干 扰RNA合成 5-FU →FUDR →FDUMP →FDUDP →FDUTP →干扰DNA合成
5-FU →FUDR →FDUMP →与TS结合 →减少TMP的合成→干扰DNA合成
饮食因素 过度摄取动物脂肪及动物蛋白
纤维素摄入减少
遗传因素
家族倾向
生活习惯
便秘
缺乏适度的体育锻炼
高发人群
★多原发癌 ★血吸虫病流行区 ★大肠腺瘤 ★多发性家族性 ★克隆氏病 ★溃疡性结肠炎 ★出血性结肠炎 ★盆腔放疗
危险因素
长期饮酒、肥胖、动物脂肪 摄入过多、少食新鲜蔬菜、 少食维生素及硒、年龄大于 40--45岁、肠腺瘤、精神刺 激、肿瘤家族史等
谢 谢！
肿瘤出血----贫血、便血 肿瘤阻塞----梗阻、腹痛、包块 继发症状----腹泻、便秘、周围疼痛、发热 等等 转移症状----转移器官相应表现 特殊表现----穿孔、类癌、恶液质 右侧：全身症状、贫血、腹部肿块 左侧：肠梗阻、便秘、腹泻、便血
诊断
1、临床症状及体征
2、实验室及影像学检查：如钡灌 肠、 结肠镜、B超、CT及病理学检查、 肿瘤标志物等
★术前、术中、术后辅助化疗
★晚期大肠癌化疗
★放射治疗：术前、术中、术后
★综合治疗： 局部 全身
★随访
手术前后准备
1、术前肠道准备：抗生素、泻剂 2、术中放置氟尿嘧啶植入剂
手术治疗
1、结肠癌根治性手术 （1）右半结肠切除术 （2）横结肠切除术 （3）左半结肠切除术 （4）乙状结肠切除术 2、结肠癌合并急性肠梗阻的手术 （1）经鼻型肠梗阻导管 （2）经肛型肠梗阻导管 （3）结肠造瘘
FUFOL ld
Numb of pts RR 217 14.4%
LV5FU2
216 p=0.0004 32.6%
PFS
OS
22wks
p=0.001
27.6wks
62wks 11%
56.8wks p=0.067 p=0.0004
Grade3/4 Toxicity 23.9%
化疗新进展
ＬＶ５ＦＵ２＋ＯＸＡ（５０％）
晚期大肠癌化疗
适应症：晚期不能手术者 姑息手术后者 根治术后复发转移者 治疗目的：控制肿瘤病灶及转移病灶
缓解临床症状
改善生活质量；延长生存期
腹腔化疗
适应症：T4 、部分 N2 、 N3 、部分M1 、 腹腔种植、 术后腹腔转移 用药：5-FU、DDP、CAB、VP16、
生物制剂
腹腔注射+外周水化 腹腔内保持大量液体非常重要，配合热疗 优点：局部疗效高、不良反应低 缺点：腹腔粘连、操作损伤
放射治疗副作用
▼食欲不振、乏力、恶心呕吐、 腹痛
▼放射性直肠炎、膀胱炎、小 肠炎（急性、亚急性、慢性） ▼穿孔、出血
▼放射性盆腔炎
术前化疗
★估计手术困难，可采取术前化疗，又称新辅助化疗 ★目的：病灶局限，利于手术切除 抑制癌细胞活性，减少术中播散
消灭亚临床病灶，减少术后复发
★缺点：增加粘连，不利于手术 延误手术时机 化疗不良反应可能导致感染、伤口愈合困难
术中化疗
◆适应症：肿瘤已浸润浆膜外，或肉眼 可判断淋巴结转移，腹膜播散种植，估 计有残留病灶等 ◆目的：消灭残存病灶；提高术后生存 率 ◆方法：多采用5-FU、DDP等腹腔或动 脉给药
术后辅助化疗
★适应症：早期大肠癌中有预后不良 因素；进展期大肠癌 ★目的：防止复发和转移，提高5年生 存率
★疗程：6个周期 ★时机：术后3周左右
40岁以上高危人群
1、一级亲属有结直肠癌史者
2、有癌症史或肠道腺瘤或息肉史 3、大便隐血试验阳性者 4、以下五种表现具有二项以上者 粘液便史、慢性腹泻、慢性便秘、 慢性阑尾炎及精神创伤史。
鉴别诊断
大肠腺瘤
淋巴瘤 溃疡型结肠炎 肠结核 痔疮
治疗原则
★根治性切除术:目前唯一治愈手段。
★姑息切除术：减少负荷，缓解症状
TNM分期
Tis 原位 T1 粘膜或粘膜下层 N0 无淋巴结 N1《=3个
T2 肌层或浆膜下
T3 浆膜外、肠腔周围组织 T4邻近组织或器官
N2 》=4个
M0 无远处转移 M1 有远处转移
分期和预后
分 期 TNM DUKES 5Yr Survival（%）
Ⅰ
T1N0M0
T2N0M0
A
B Bቤተ መጻሕፍቲ ባይዱB C1
放射治疗
◆总的来说结肠癌不敏感，直肠癌较敏感 ◆术前放疗： 提高手术切除率；减少局部复发率 术前2-3周开始，剂量 5-45GY ◆术中放疗： 控制不能切除病灶或残留亚临床 病灶；减少正常组织损伤 电子线 10-20GY ◆术后放疗：减少局部复发率，提高生存率，尤 其适合于Ⅲ期直肠癌术后。术中标记，提高手术 效果； 45GY ◆复发转移放疗： 局部控制、缓解症状
97
90 78--80 63 56--60
Ⅱ
T3N0M0 T4N0M0
Ⅲ
TxN1M0
TxN2M0
Ⅳ TxNxM1
C2
D
26--30
5 25 （手术切除转移灶）
转移途径
直接浸润：邻近组织器官 种植播散：腹盆腔
淋巴道转移：肠系膜周围、
左锁骨上
血行转移：左半 ----肺多见
右半 ----肝多见
临床表现
ＬＶ５ＦＵ２＋ＣＰＴ１１（研究中）
ＯＸＡ＋ＣＰＴ１１（３５－６７％）
TDC(Time To Disease Control) 即从一线化疗实施的第一天至二线或三 线化疗方案获得SD或RR（PR+CR）后 到开始进展的时间。
方案 一线 二线 三线
RR（%） 41 30 5
TDC（月） 9.7=PFS 16.3 18.6
结肠癌
天津市南开医院 杨士民 E-mail:Yang_shm1973@
流行病学
发达国家：第2位， 35—50/10万/年
发展中国家：较低，2—8/10万/年
我国：第4--6位， 10—20/10万/年
总体呈上升趋势，年龄明显提前 41—65岁高发 半数以上来自腺瘤癌变；癌变经历 10—15年