——ACCP8
近年来脑卒中二级预防指南抗血小板推荐衍 变
阿司匹林一级预防循证医学
2019
J-PAD 致死性心脑血管事件显著降低
2019
女性健康研究WHS 首次脑梗死下降24%
2019
一级预防PPP 心血管死亡下降44%，心血管事件降低23%
2019
血栓预防试验TPT IHD发病率降低20%
2019
阿司匹林
(+) Ferritin表达上调
(-) 细胞内铁离子
(+) 铁离子触发氧化应激
细胞损伤
Circulation Research 2019;82:1021-1022
AS的发生
阿司匹林 保护内皮和抑制平滑肌细胞增生
阿司匹林通过抑制E选择素的表达而降低内皮细胞与中性粒细胞的粘附 ，从而保护内皮细胞
高血压最佳治疗研究HOT 心血管事件下降15%，心梗下降36%
1992
糖尿病视网膜病变早期治疗研究ETDRS 心梗发生率降低28%
1989
美国内科医师健康研究PHS 首次心梗下降44%，致死性心梗下降66%，DM者首次心梗下降61%
一级预防： 2019年ATT荟萃分析结果优于2009年结果
2019年
炎症反应
阿司匹林抗炎作用机制示意图
血小板 花生四烯酸 阿司匹林 抑制
血栓素 抗血栓
COX-2选择性 抑制
血管 花生四烯酸
阿司匹林 乙酰化物
内皮细胞
白细胞
阿司匹林触发
15-epi-Lipoxin A4(ALT)
抗炎
Discovery Medicine, 4(24):470-475, 2019
阿司匹林的抗氧化作用
为何2019荟萃分析结果优于2009年结果？
WHS病例数近40000例,均为女性，占分析病例总数近一半 WHS的结果降低了阿司匹林对高危患者的获益
近期指南一如既往推荐阿司匹林用于心 血管疾病一级预防
ASA/AHA 2019 2019AHA/ASA《脑卒中一级预防指南》
2019ADA/AHA/ACCF 2019ADA/AHA/ACCF 《糖尿病心血管事件一级预防联合声明》
随机天数
after: ISIS-Group, Lancet II (1988) 349
ACS口服双联抗血小板治疗的 “变”与“不变”
25% 20% 15%
心血管死亡，心肌梗死，或卒中
大出血
25%
20%
氯吡格
变
雷剂量？
阿司匹林
新的
变
的长期使用
药物？
氯吡格 雷疗程？
不变
18%
10%
发生事件的患者比例（%）
阿司匹林稳定斑块、调节细胞增生/凋亡、 基质合成/基质降解间的平衡
动脉粥样硬化一旦形成
炎症反应 细胞行为异常
阿司匹林
斑块生长 机械性阻塞
Thromb Haemost 2019;99:480-486
被授予诺贝尔医学奖
1982
阿司匹林，走过百年…………..
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用 阿司匹林在心脑血管疾病一级预防
中抗血小板以外的可能机制
心脑血管病是影响公共健康的重要疾病
动脉粥样硬化疾病
血栓
抗血小板是防治动脉血栓的 重要手段之一
动
抗血小板
脉
－
粥 样 硬
血小板黏附激 活、聚集
纤溶 ＋
中抗血小板以外的可能机制 阿司匹林在预防肿瘤中的作用
阿司匹林抗栓外的心血管保护作用
抗氧化
稳定斑块
保护血管内皮细胞Βιβλιοθήκη 抗炎抑制平滑肌细胞生长
环氧合酶（COX）功能的现有认识
COX-1 生成
胃黏膜 小肠 肾
血小板
花生四烯酸
COX-2 产生
炎症部位 巨噬细胞
滑膜 内皮
激活
内毒素 细胞因子
抑制
激素
生理作用
5%
60%
38%
33%
33%
5%
无
阿司匹林
N Engl J Med.2019;357:2019-15. N Engl J Med.2009;361:1045-57.
阿司匹林+ 氯吡格雷
阿司匹林+ 普拉格雷
阿司匹林+ 替卡格雷
阿司匹林是指南唯一推荐用于脑梗死急 性期的抗血小板药物
急性期
推荐大多数患者卒中发作后24~48小时内口服阿司匹 林（初始剂量325mg）（ I类证据，A级建议）
2019ADA 2019ADA《糖尿病诊疗标准指南》
2019 2019《中国心血管病预防指南》
一级预防：阿司匹林
阿司匹林仍然是目前唯一被指南推荐并广泛
用于心脑血管疾病一级预防的抗血小板药物
阿司匹林在心脑血管一级预防的唯一地位， 偶然还是必然？
目录
阿司匹林在心脑血管疾病预防中的作用 阿司匹林在心脑血管疾病一级预防
阿司匹林的历史
阿司匹林 为目前世界上最流行的药物，每年销量超过一千亿片 几乎每一次人类出现新的重大疾病， 阿司匹林 的新作用就会被发现
1897年,德国拜耳科学家 费利克斯 • 霍夫曼首次合 成出高纯度，并且化学性 质稳定的乙酰水杨酸 (ASA)
1897
工业生产
1899
英国药理学家John Vane 发现阿司匹林的作用机理
化
血细胞
纤溶酶
血栓
纤维蛋白降解
斑
块
纤维蛋白交联
破
纤维蛋白
裂
凝血瀑布激活
－
纤维蛋白原
抗凝
80年代中期确立了阿司匹林和溶栓治疗 在ACS治疗中的地位
500
400
死
亡 累
300
计
数
200
安慰剂
阿司匹林 链激酶
链激酶+阿司匹林
死亡率 下降
53%
100
0
7
14
21
28
35
ISIS-2（17187例患者）试验为最具代表性研究
—— 2019年AHA/ASA缺血性卒中急性期治疗指南
建议缺血性卒中发病后48小时内给予阿司匹林（160325mg负荷剂量）治疗（I类证据，A级建议）。
——ESO 2019缺血性脑血管病指南
对于未接受溶栓治疗的脑梗死急性期患者，推荐早期 服用阿司匹林（初始剂量150-325mg） （推荐等级： ⅠA 级）
非致死性心肌梗死下降32％
2009年
非致死性心肌梗死下降23％
32％
23％
严重的血管事件下降15％
15％
严重的血管事件下降12％
12％
BDM PHS HOT PPP TPT 五项研究 共55580名患者
2402例心血管事件
BDM PHS HOT PPP TPT WHS 六项研究
共95000名患者 3554例心血管事件
滚动
粘附
阿司匹林
穿越内皮细胞
× E选择素
另，阿司匹林通过抑制血管紧张素Ⅱ对环氧合酶2的诱导,抑制平滑肌细胞的增生
Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 2019;23: 1345-1351 Molecular Cancer Research 2019;8: 1188-1197