一项评价西达本胺联合联合泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤治疗复发或难治性外周T细胞淋巴瘤的多中心、单臂、开放性II期临床试验知情同意书受试者姓名：受试者姓名缩写：受试者编号：联系电话：联系地址：受试者须知尊敬的患者：您好！首先感谢您有意参加本项临床试验。

在您同意参加本项临床试验之前，请您仔细阅读这份知情同意书，如果您愿意也可以和您的亲人或朋友商量，或向您的医生或研究人员提出任何您需要了解的问题，直至得到满意的答复。

参加本临床试验是自愿的，如果您同意参加，请您签署此知情同意书，并且保存该份经您和研究者双方签字的知情同意书副本。

本临床试验遵循《药物临床试验质量管理规范》和《赫尔辛基宣言》，并获得国家食品药品监督管理局和医院伦理委员会的批准，这将会保证您的权益在本试验中不受侵犯。

签署知情同意书不会改变您的合法权益，仅表示您已经理解了这些信息并愿意参加本试验。

【试验目的和背景】针对外周T细胞淋巴瘤（PTCL）目前尚无标准的治疗方案，一线治疗包括CHOP方案（环磷酰胺、阿霉素、长春新碱和强的松四药联合）或CHOP类似方案，虽然可获得较高缓解率，但维持时间短，患者生存获益差。

对于难治患者或缓解后再复发的患者，特别是对于因各种原因不能进行自体干细胞移植患者，二线治疗难度更大，因此治疗指南首选临床试验。

西达本胺（Chidamide，爱谱沙）是我国自主研发的亚型选择性组蛋白去乙酰化酶（HDAC）抑制剂，为 1.1类新药。

在全国多家中心完成的西达本胺片治疗复发或难治性外周T细胞淋巴瘤的II期临床试验结果显示，西达本胺单药有效率为29.1%，常见不良事件为血液学毒性、胃肠道反应、食欲不振等，超过半数患者发生的不良事件为1-2级。

这些结果显示，西达本胺安全性较好，主要不良反应为可控的血液毒性，并显示了较好的综合获益，口服给药方便。

2014年12月23日国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准西达本胺单药治疗复发或难治性PTCL。

本项临床试验的主要目的是在前期相同适应症的单药临床试验基础上，对西达本胺联合泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤治疗复发或难治性PTCL的疗效和安全性进行评价，为西达本胺联合用药的临床应用进一步提供依据。

【试验设计和步骤】试验将选择合适的患者参加，计划共计入选36例受试者。

在入组筛选期间，为了确定您是否适合参加本项临床试验，您的医生将询问并记录您的病史、全身健康状况以及进行相关的检查。

您将被要求抽血（约5~8毫升）以及留取尿标本进行血常规、血生化、电解质和尿常规等检查，同时进行皮肤病灶拍照评估、放射学和其他必要的检查，以便了解您的疾病情况是否符合参加本项临床试验的入选标准。

本研究包括联合治疗期和维持治疗期。

在联合治疗期，您将接受西达本胺联合泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤的治疗：西达本胺片每次30mg，每周服用2次（间隔不少于2天）；泼尼松20mg/天，早餐后口服；环磷酰胺50mg/天，午餐后口服；依托泊苷50mg/天，晚餐后口服。

甲氨蝶呤10mg/次，每周1次,早餐后口服。

以上方案以28天为1个治疗周期，共接受最长6个周期的联合治疗。

经6个周期联合治疗后未出现疾病进展或无法耐受的不良反应的患者，将进入维持治疗期。

在维持治疗期，将接受西达本胺单药维持治疗，每周2次。

维持治疗的剂量采用联合治疗期第6周期末的西达本胺服药剂量。

您将按照医生要求接受抽血化验，皮肤病灶拍照评估，放射学和其他有关检查以及观察您的不良反应。

如您有任何不适，请随时联系您的治疗医生，以便得到指导和治疗。

在整个试验过程中，您的医生将会根据您出现的不良反应程度，进行药物剂量调整或暂停用药。

如果您出现明显的毒副反应，您的医生将和您讨论在保证您的最大获益的情况下是否继续接受试验治疗。

在您完成治疗后，医生将根据您的病情与您讨论进一步治疗的最佳选择，可能终止治疗，也有可能继续接受药物治疗和随访。

同时您将完成必要的抽血化验，皮肤病灶拍照评估，放射学和其它必要检查。

试验过程中所进行的所有检查都是为了判断您是否适合继续参加本项临床试验及确保您的安全。

试验期间，您必须告诉您的研究医生或护士任何您正在服用的所有药物和治疗。

如在门诊接受治疗的病人，必须遵医嘱用药，并且要退回服药后的空包装和剩余的研究用药。

【可能的风险与不适】所有医疗程序，无论是诊断还是治疗、常规性的还是试验性的，都会有一些伤害的风险。

另外，还可能有与本试验有关的但是目前还未知，也不可预见的风险。

尽管有很多预防措施，您也有可能会因为参加本试验而发生一些医学并发症，甚至会导致死亡。

任何药物均有不良反应。

根据前期临床研究资料，该方案常见的不良反应为消化道反应（厌食、恶心、腹泻、呕吐和胃肠胀气等）、骨髓抑制（血小板降低、白细胞或中性粒细胞降低、血红蛋白降低）、乏力。

在骨髓抑制中，血小板降低和中性粒细胞降低相对较多见。

血小板轻度降低时，不会感觉到明显不适；当降低程度较大时，会出现皮下出血点或瘀斑、出血时间延长等症状。

中性粒细胞轻度降低时，不会感觉到明显不适；当降低程度较大时，可能会出现疲倦、无力、发热等症状。

如果出现以上情况，请立即告知您的研究医生，以便及时进行检查和治疗。

尽管抽血是常规操作，但抽血可能引起不适和针刺部位瘀斑。

另外，任何药物都有可能造成尚未预知的不良反应。

一旦出现任何不适，请您告知您的医生，医生会对您进行合理的治疗。

所有育龄女性和男性受试者都必须采取有效的避孕措施，采取避孕的时间为整个研究期间和研究结束后的至少3个月。

【可能的受益】由于西达本胺联合泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤方案是一种新型临床方案，是否能缓解您的疾病尚有待于观察，因而您参与本临床试验期间，您的病情可能好转，但也可能进展。

您的研究医生将对您的健康状况和用药情况定期进行评估以便为您寻找可行的最佳治疗。

您的参与和您所提供的宝贵数据和资料将为药学研究的发展做出贡献。

【新发现】在研究期间，若有任何关于疾病或任何关于药物会影响您决定是否继续参加本研究的重要信息，您的医生将及时通知您。

研究期间，您可随时了解与其有关的信息资料。

【请您配合的事项】如果您选择参与本项临床试验，研究期间请密切配合研究者的工作，并请遵守以下事项：（1）按时到医院随访；（2）请及时告诉医生您在研究过程中发生的任何不适，以便医生加以指导和处理；（3）您必须归还空的研究药物包装和所有未使用的研究药物，因为西达本胺是素片，请您小心保存，并在打开泡罩包装后尽快服用；（4）您需要在研究过程中向医生或研究者提供有关您的健康信息，包括任何有利或不利的改变；（5）假使您向其他医生求诊时，您必须告知他们，您正在参与本项临床试验；（6）在参与本项临床试验期间，未经您的研究医生许可，您不能使用其他治疗肿瘤的药物或手段。

试验开始前，请告知您的医生您正在使用的所有药物名称，并将正在服用的其他药物带给医生记录。

（7）在试验过程中，请您按照医生指导用药，请您在每次服药后及时、客观地在“患者日记”中记录。

请您在每次随访时归还已服用的药物包装和未服用完的试验药物，并将正在服用的其他药物带给医生记录。

（8）如您在试验过程中出现骨髓抑制情况，为了您的安全，需要增加血常规的检查频率（可能需要每两天或每三天一次）。

如您不在试验单位所在的城市居住，请遵医嘱在居住地的正规医院按期复查血常规，并将检查结果及时告知您的研究医生，以便决定治疗措施。

（9）所有育龄受试者都必须采取有效的避孕措施，采取避孕的时间为整个研究期间和研究结束后的至少3个月。

如有怀孕，请您立即告知您的医生。

【意外和权益】本研究提供部分免费西达本胺。

随着治疗进行，您每购买2盒西达本胺（每盒共24片，5mg/片），本研究将提供2盒免费用药（本中心领取）。

共计购买6盒（即共服用12盒）后，如果还在本研究中还可申请额外6盒免费用药，分2次发放（需本人按要求到指定地点领取），对于长期药物维持的患者，后续再购买6盒可获终生赠药。

本研究不提供免费泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤。

对于其他所需的常规治疗和检查，将不在免费的范围之内。

从进入本项临床试验开始及进行期间，如果您发生了不良事件，该不良事件是否与本研究药物以及研究方案所需的诊断检查有关，应由研究者做出判定。

确因研究药物以及研究方案所需的诊断检查引起的不良事件并对您造成伤害的，您可以在您所在的研究医院获得积极治疗，您将获得免费的治疗，并按中国的法律法规获得赔偿和补偿。

如果您在任何时候有任何疑问，请随时和您的医生或研究协调员/护士联系，联系方式：。

如果您对本试验的实施有任何质疑或者不满，您可以联系伦理委员会，联系电话为：。

【费用】在研究期间，您会因为患有的疾病需要进行相关的检查，这些检查费用是需要您自己承担的，研究将不提供检查费用。

【隐私问题】您的病情信息在任何时候都会被保密。

只有研究医生保留您的基本信息，在研究的其他文件中将使用您的姓名缩写和代码标识。

除了您的研究医生外，本研究的申办者代表、监查员、稽查人员、伦理委员会的代表及国家食品药品监督管理局可能将会查阅您与研究有关的原始医疗资料，以确保研究是规范的，数据是真实可靠的。

您签署了本知情同意书也就表明您接受这些人员查看您的这些信息。

本研究结果可能会发表在医学杂志上，但不会泄露您的身份。

【自由退出】您参加本项临床试验是完全自愿的。

您有权随时退出研究而不会遭到歧视或报复，您的医疗待遇与权益也不会受到影响。

您有权了解有关的研究用药可能带来的不良反应。

若继续参加研究会对您的健康造成伤害，或您的健康已不适合继续参加研究，或您不能遵守研究方案的要求，您的医生可以终止您的研究而不必得到您的同意。

如果您决定退出研究，请您务必与负责研究的医生联系，医生将会安排您回诊一次以做各项指标的评估。

研究医生可能在没有通知您的情况下就终止了您的参与，有很多原因，包括您可能需要改为接受其他的治疗方式，或您出现了对试验药物的安全耐受性问题，如：疾病进展或者其他不能耐受的不良事件，也可能是因为其他一些原因，如：申办方/伦理委员会/政府主管部门要求停止。

感谢您考虑参与本试验！知情同意书签字页我已阅读并理解了“一项评价西达本胺联合泼尼松、环磷酰胺、依托泊苷及甲氨蝶呤治疗复发或难治性外周T细胞淋巴瘤的多中心、单臂、开放性II期临床试验”的受试者须知（版本号V1.1，日期2016年5月16日）的信息，并就本研究和______________进行了讨论。

我已经了解研究所涉及的所有程序，包括任何目前研究人员所能够了解到的、已知或预期的不便、风险、不适或潜在的副作用，以及它们各自所代表的临床含义。

我了解并且同意，如果我参与此项研究，就意味着我允许研究人员将能够查看我的医疗记录。

我自愿选择参加本研究，我也了解我可以随时退出。