药品知识讲座▬西乐葆
资料来源：西乐葆药品说明书；辉瑞公司提供：徐建国等，《疼痛 药物治疗学》2007:132；WHO疼痛治疗原则；2012ASA；2015《 促进术后康复的麻醉疼痛管理专家共识》；相关教材
WHO疼痛治疗原则
• 1986年，WHO提出了镇痛阶梯疗法，弥补了疼痛管理尤其是癌痛管理的缺陷1
前列腺素在炎症过程中的重要作用
细胞质膜磷脂
HPETE3
花生四烯酸
趋化 作用
HETE3 5HETE
LTB4
收缩血管 支气管痉挛
通透性↑
5HPETE LTA4 LTC4 LTD4 LTE4
抑制血小 板聚集， 血管扩张
PGG2
PGH2
血管收缩， 血小板聚集
PGI2
TXA2
PGD2、PGE2、PGF2
血管扩张 水肿加剧 痛觉过敏
李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版 杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53.
选择性COX-2抑制剂直击疼痛炎症
花生四烯酸
COX-1 (结构酶)
PGs
COX-2 (炎症刺激诱导产生)
选择n性sC-NOSXA-2ID抑s制剂
PGs
• GI保护作用 • 血小板活性
• 体格检查
– 生命体征 – 肌肉骨骼系统 – 心血管系统 – 呼吸系统
……
4
术后疼痛——值得警惕！
• 1 器质性问题（Organic disorder）
术后并发症
• 感染 • 栓塞
心
环
• 血肿
理
境
• 骨筋膜室综合征
• ……
• 2 心理问题
生
• 3 环境问题
理
5
常见骨科手术的术后疼痛程度
疼痛程度
20
特殊人群用药情况对比
商品名
西乐葆®1
乐松®2
莫比可
老年人
• 老年人群中，一般无需剂量 调整
• 对体重低于50 kg 的患者， 开始治疗时建议使用最低推 荐剂量
• 高龄者易出现不良 反应，应从低剂量 开始给药，并观察 患者状态，慎重用 药
• 对老年患者，类风 湿关节炎和强直性 脊柱炎长期治疗的 推荐剂量减半，为 7.5mg/天
炎症概述
• 炎症定义
– 炎症是具有血管系统的动物针对损伤因子所发生的复杂的防御反 应。血管反应和渗出是炎症反应的中心环节。
• 炎症的局部表现和全身反应
– 局部反应：红、肿、热、痛、功能障碍 – 全身反应：发热、不适、疲乏等
李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版
过度炎症反应是有害的
• 疼痛 • 炎症 • 发热
• 选择性COX-2抑制剂选择性抑制COX-2达到抗炎镇痛的目的1,避免了抑制COX-1而 导致的不良反应。
徐建国等，《疼痛药物治疗学》 2007:132
炎症存在于临床多种疼痛疾病
关节疾病
• 骨关节炎1 • 强直性脊柱炎3 • 类风湿关节炎2 • ……
创伤软组织损伤
手术后
国内适应症 骨关节炎
适西应乐葆症®1 和用法乐松用®2 量对比 莫比可
用法及用量
200mg QD或 100mgBID
60mg TID
症状加重时的短期治疗 7.5-15mg QD
类风湿关节炎
100-200mg BID
60mg TID 类风湿关节炎的长期症状治疗
15mg QD
急性疼痛
首剂400mg ，随后 200mg BID
第三阶段 重度疼痛
VAS：7-10
第二阶段 中度疼痛
VAS：4-6
强阿片类药物+/-非阿片类药物 (如NSAIDs )+/-辅助药物
3
弱阿片类药物+/-非阿片类药物 (如NSAIDs)+/-辅助药物
2
第一阶段 轻度疼痛
VAS：0-3
非阿片类药物(如NSAIDs)+/-辅助药物
1
• 国外学者建议在对骨科疼痛进行药物处理时，也应遵循这一原则，按照疼痛评估的 结果，根据轻、中、重疼痛不同程度由弱到强给予药物处理2
Attur M,et al. Atrhritis & Rheumatism. 2011;63(7):1908-1917. 1. K. Pavelka, et al. Clinical and Experimental Rheumatology 2009; 27: 958-963 2. Xenofon Baraliakos,et al. Arthritis Research & Therapy 2008, 10:R104 3. Maksymowych, W. P. Nat. Rev. Rheumatol. 2010;6:75–81.
术后24小时
1.辜晓岚，徐建国. 临床麻醉学杂志. 2006;22(1):19-21.
IL-1β浓度(pg/mL)
塞来昔布显著抑制炎症反应
塞来昔布显著减少术后早期患者血清中促炎细胞因子IL-1β的浓度1
*p＜0.05(组间比较)
#p＜0.05(组内比较)
*# *#
术前 术后即刻 安慰剂组 术后1h口服塞来昔布组
• 研究了塞来昔布在体内与不甲影氨响降•糖可药能物使作血用中甲氨蝶呤浓 • 如果合用，应监测血细 蝶呤的药代动力学和药效学， 度上升而引起作用增强， 胞计数和肾功能
未发现有重要临床意义的药物 必要时应减量
• 在非类固醇抗炎药与氨
相互作用
甲喋呤共同用药的3天
内应特别注意，血浆氨
用药，如仅何供内把部握用使用用药药尺度等
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药物相互作用对比
商品名
西乐葆®1
乐松®2
莫比可
磺脲类 降糖药
物
甲氨蝶 呤
• 研究了塞来昔布在体内与优降 • 会增强该类药物的降血
糖和甲苯磺丁脲的药代动力学 糖作用，应密切观察，
和药效学，未发现有重要临床 必要时应减量
意义的药物相互作用 糖尿病患者使用西乐葆®
李玉林. 病理学.人民卫生出版社. 2010年3月第7版
13
炎症与患者关节功能关系密切 过度炎症可加重患者关节结构损伤导致功能丧失
•炎症反应增加OA患者的疼痛程度和病情进展风险 •OA患者软骨体积随血清IL-6水平的增高呈显著减少趋势。
•炎症导致AS患者结构破坏、功能丧失 •炎症反应参与了AS的新骨形成
术后24h 术后48h 术后即刻口服塞来昔布组 术前1h口服塞来昔布组
一项随机对照研究，共60例骨科 下肢手术患者随机分为术前1h塞 来昔布、术后即刻塞来昔布组、 术后1h塞来昔布组和安慰剂组。 评估塞来昔布的术后抗炎作用。
1.朱新杰，蔡明珍.中国现代医药杂志. 2008;10(1):22-25.
适应症
Hale Waihona Puke 1. Joseph Ming Wah Li,et al. Med Clin N Am 92(2008)371-385 2. 魏显招等，《药学实践杂志》，2008(26)6:401-404
术后必然疼痛，术后必须镇痛 ——患者的认识，医生的认识
骨科医生容易忽视！
疼痛观察评估
3
疼痛患者的评估
• 观察
– 姿势与步态（异常步态） – 面部表情（疼痛） – 站立时躯干及四肢的位置 – 坐卧的方式与体位
组织损伤2-4
花生四烯酸
炎症催是化疼痛的主激要活 原因1
COX-2
促炎细胞因子
(IL-6、IL-1β、TNF-α等)
PGs
PGE2
PG，前列腺素；前列腺素合成产物(PGs)包括前列腺素E2(PGE2)、前列腺素I2 (PGI2)等。IL-6: 白介素6； IL-1β: 白介素1β；TNF-α: 肿瘤坏死因子-α 1.杜权,等. 国际麻醉学与复苏杂志. 2007;28(1):48-53. 2. Jeremy N. Cashman,et al. Drugs. 1996;52(5):13-23. 3. Sam Harirforoosh,et al. Expert Opin.Drug saf. 2009;8(6):669-681. 4. Yi Feng,et al. The Journal of Pain. 2008;9(1):45-52.
骨科手术类型
轻度疼痛
评分1-3分
关节清洗术，局部软组织手 术，内固定取出等
中度疼痛
评分4-7分
重度疼痛
评分8-10分
关节韧带重建，脊柱融合术， 椎板切除术等
骨肿瘤手术，关节置换术， 骨折内固定术，截肢术等
6
疼痛患者的鉴别
• 伴脊柱畸形——外伤性、先天性、结核 • 伴活动受限——急慢性损伤、强直性脊柱炎 • 伴发热——结核、化脓性脊柱炎和椎旁脓肿 • 伴腹胀腹痛——消化道溃疡、结肠炎、克罗恩病 • 伴尿频急痛——泌尿系感染、结石 • 伴月经、白带等异常——宫颈、盆腔、附件炎症或肿瘤 • 疼痛顽固，进行性加重——肿瘤
肾功能 不全
• 肾损害或有其既往 史患者[会引起浮肿、
• 没有发现GFR 和塞来昔布清 蛋白尿、血清肌酐 除西之乐间葆存®不在影明响显肾的小相球关滤过率 上升、高钾血症等 不良反应]，慎重用 药
• 肝损害或有其既往
肝功能 • 中度肝功能损害(Child-Pugh 史患者[会使肝损害
不全
2级)，每日剂量减“半慎重用药”并无恶明化确或说复明发如]，何慎重
无急性疼痛适应症
肩关节周围炎、颈 肩腕综合症
手术后，外伤后及 拔牙后
急性上呼吸道炎
西乐葆®急性疼痛包括乐 松®适应症中的肩周炎、 颈肩腕综合征、手术后、 外伤及拔牙后疼痛外还有 其他一些急性疼痛，如： 腰背痛，痛经等
60mg TID
60mg TID 60mg BID