不一致，一处扣2分；
50分
2．带药超量一次扣2分；
3．用药、检查、化验不合理，无适应症，与医疗 相关的一次性材料使用不规范， 每例每项扣2分；
4．未按规定送审病历的，每例扣2分；
5．出入院时间、出入院诊断、出院带药情况填写
不规范者每例扣2分；
6．心脏支架、肾移植手术、市内转院的未在医保 患者基本信息表中特殊注明的扣2分/例；
药品比例控制指标按月度挂钩，季度平衡。3．上级主管部门检查扣款
xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由于医疗 方面的原因产生的住院扣款由相关医疗组100%承担。
4．综合考核
（1）具体内容及考核办法：
医保管理综合考核办法及评分标准（医疗组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
综合管理
科室对医保政策的
宣传、落实情况
文档序号：XXYY-ZWK0- 01
文档编号：ZWK-20XX-001
XXX医院
医保管理考核办法
编制科室： 知丁
日期：
医保管理考核办法
为了加强我院的医保管理，落实医保政策和相关协议， 依据《xxx市定点医疗机构目标规范化管理考核标准》 、《门 诊规定病种质量考核标准》及相关政策，结合我院实际，及 原《医院科室医保服务质量绩效考核办法》的执行情况，制 定本办法。
5．本月出院病历二次审核率≥70%以
上者,该项不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分,<10%-30%者扣2分。
（2）考核结果与奖惩
得分 应奖惩金额（元）
95－
100分
+500
91－
94分
+300
90分
+100
85－
89分
-100
80－
84分
-300
75－
79分
-600
70－
74分
-900
65－
69分
-1200
≤64分-1500
（二）护理考核
护理组考核分为上级部门检查扣款、综合考核两种方式。
1．上级主管部门检查扣款
xxx市医保办对我院进行医保审核发现问题，由此 产生的扣款，由于护理方面的原因产生的住院扣款由相关护 理组100%承担。
2．综合考核
（1）具体考核办法及评分标准如下表：
医保管理综合考核办法及评分标准（护理组）
项目
考核内容
考核方法
评分标准
分值
医保政策
医保 政策的 宣传 落实情况
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的
现场抽查
1．兼职医保管理员医保政策不熟悉的扣2分；
10分
2．医师对医保政策、规定不熟悉的扣2分/人；
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、挂名住院者此项科室不得分。
10分
病人满意度
病人满意度
现场发放 满意度调 查表
现场发放医保病人满意度调查表,统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
5分
7．与医疗相关的目录外诊疗项目、 药品和一次性 卫生材料没有签署自费协议书的，每例扣2分；
8．同一疾病出院不足15天再次入院，病例中未 体现再次入院的必要性的每例扣2分；
9．参保病人自动出院未签署自动出院协议书的每
例扣2分；
10．本月出院病历二次审核率≥70%以上者,该项 不得分,50%-69%者扣10分,30%-49%者扣5分；
扣2分；
10分
2．护士对医保政策、规定不熟悉的扣
2分/人；
医保标识
医保 标识落 实情 况
现场抽查
现场检查，医保标识缺项扣2分/例。
15分
病人身份
人证相符情况
现场抽查
发现冒名住院、 挂名住院者,此项不得 分。
15分
病人满意 度
病人满意度
现场发放满
意度调查表
统计满意度,满意度应≥95%,每降低5%扣2分。
自费药品比 例
自费药品费用占药 品总费用比例不超 过15%
每月统计 表
科室自费药品比例每超过规定值的1%，扣2分。
20分
医疗投诉
1．医患共建活动反 馈2．电话随访反馈3．医保办登记的投 诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
5分
出院病历
出院病历
审核出院 病历
1．医嘱、检查报告单、与医疗相关的费用明细等
一、住院考核 根据我院医疗和护理分开核算、分别管理的管理模 式，医保考核也分为医疗组考核和护理组考核两类，按月度 进行。考核方式采取单项考核与综合考核相结合的方式。
（一）医疗组考核 医疗组考核分为定额控制、药品比例控制、上级部门检 查扣款、综合考核四种方式。
1．定额控制 科室医保出院病人人均费用控制在科室定额的100%以内。定额低于12000元的科室，超过规定定额12000元以 内的部分， 按1：1的比例扣罚医疗组奖金； 超过12000元的 部分，按1：3的比例扣罚医疗组奖金； 定额高于12000元的 科室，超定额部分按1：3的比例扣罚医疗组奖金。
定额控制指标按月度挂钩，季度平衡。
2．药品比例控制 科室医保出院病人内科系统药品比例控制52%以内，普
外科、胸外科、乳腺外科、肛肠外科控制在42%以内，其他
外科系统的科室控制在37%以内，康复科控制在46%以内。超 出上述规定比例5个百分点以内，每个百分点扣罚医疗组奖 金200元；超出5-10个百分点，每个百分点扣罚医疗组奖 金500元；超出10个百分点以上，每个百分点扣罚医疗组 奖金1000元。
5分
医疗投诉
医患共建活动反 馈、电话随访反 馈、医保办登记的 投诉
调查情况
经查实的病人投诉，每例扣5分。
5分
出院病历出院病历审 Nhomakorabea出院病历
1．与护理相关的一次性材料使用不规
范，每例每项扣2分；
50分
2．与护理相关的漏收费、多收费或重
复收费的，一例扣2分；
3．未按规定送审病历的， 每例扣2分；
4．与护理相关的目录外诊疗项目和一 次性卫生材料没有签署自费协议书 的，每例扣2分；