病情观察重点
• 严密监测病人心率、血压、呼吸和神志变化，必要时进行心电监护 • 准确记录出入量，疑有休克时留置导尿管，测每小时尿量，应保持
尿量＞30ml/h • 密切观察病员有无休克的症状，如病人烦躁不安、面色苍白皮肤湿
冷、四肢冰凉等 • 观察呕吐物和粪便的性质、颜色及量 • 定期复查红细胞计数、血细胞比容、血红蛋白、网织红细胞计数、
• 经快速补液后CVP仍有波动，或稍稳定又再下降。
症状好转
生命体征 平稳
大便隐血 试验阴性
上消化道出血抢救程序
一般紧急处理 扩容、输血 抑酸、止血 处理门脉高压出血 外科手术或介入治疗
一般急救措施
• 应绝对卧位休息，保持呼吸道通畅，禁食，吸氧，建 立静脉通路
NSAIDs所致的糜烂性胃炎
3、食管胃底静脉曲张破裂出血
• 骤然起病，以突发大量呕血伴黑便为主要症状，来势凶 猛，出血量大，颜色鲜红，反复发作
• 有慢性肝炎或肝硬化病史 • 查体多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、
黄疸等 • 出血后肝细胞损害、黄疸、腹水加重或出现肝昏迷等
胃底静脉曲张 串 珠 样 食 管 静 脉 曲 张
讲课目的和要求
掌握上消化道出血的常见病因 掌握上消化道出血的病情观察重点和护理重点 熟悉上消化道大出血的紧急处理原则
讲授主要内容
定义 病因 临床表现 病情观察要点 急救与护理
上消化道出血（upper gastrointestinal hemorrhage）
屈氏（Treitz）韧带以上的消化道，包括食管、胃、十 二指肠或肝胆等引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变亦 属此范围。
• 严重者呈休克状态：烦燥不安或神志不清、面色苍白、 四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促，血压下降、脉压差变 窄、心率加快，尿量减少
贫血和血象变化
• 急性大量出血后均有失血性贫血，一般须经3-4小时以 上才出现贫血
• 白细胞增高，血止后2-3天恢复正常
发热
• 多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5C • 持续3～5天降至正常
血红蛋白的铁 肠内硫化物 硫化铁
• 上消化道大量出血之后，均有黑便
• 出血部位在幽门以上者常呕伴血有呕血。幽门以下出血如
出血量大、速度快，可表现为呕血。若出血量较少、 速度慢则可无呕血
• 呕吐物及大便隐血试验呈黑强便阳性
呕血与黑便的关系
失血性周围循环衰竭
• 一般表现：头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、口 渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等
血尿素氮，了解贫血程度、出血是否停止 • 密切监测血清电解质的变化
呕血与咯血
判断
出血部位
出血是 否停止
呕血与咯血的鉴别
呕血
病因
消化系统疾病
伴随症状
腹部不适
颜色
鲜红或咖啡色
血中混有物
食物残渣
呕吐物酸碱性
酸性
黑便
常有
咯血 呼吸循环系统疾病 咳嗽、咳痰、胸闷 鲜红、粉红 痰液
碱性 除非咽下，否则没有
上消化道出血与下消化道出血的鉴别
氮质血症
• 肠源性氮质血症： 出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收 ，致血中氮质升高
• 肾前性氮质血症： 失血后外周循环衰竭，肾血流减少，肾 小球滤过率下降，氮质储留
• 出血后数小时血尿素氮开始上升，24～48小时达高峰，3～ 4天后恢复正常
• 如出血纠正，血容量补足，尿素氮仍持续升高，提示肾性氮 质血症，肾功能衰竭
成形，无血块
出血时可有血块
大便常规
潜血阳性，无红细胞
见大量红细胞
血尿素氮增高正常或 Nhomakorabea增高出血量的估计
• 粪便隐血（＋） 出血量 >5~10ml/日
• 黑粪
出血量 >50 ~ 100ml/日
• 呕血
胃内积血 >250 ~ 300ml/日
• 全身症状
出血量 >400 ~ 500ml
• 周围循环衰竭
出血量 >1000ml
出血是否停止的判断
• 呕血、黑便情况：反复呕血， 或黑便次数增多、粪质稀薄， 甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴肠鸣音亢进
• 周围循环衰竭表现：经充分补液输血后无明显改善，或虽暂 时好转又恶化血像变化：Hb、RBC继续下降，网织红细胞持 续增高。
• BUN：持续或再次升高（在补液和尿量足够的情况下）。
上消化道大出血 上消化道大出血一般是指数小时内的失血量超过1000ml
或循环血量的20%，出现周围循环衰竭症状。
部位与范围
上消化道出血的常见病因
1 消化性溃疡 2 急性胃黏膜病变 3 肝硬化食管－胃底静脉曲张破裂
4 胃癌
1、消化性溃疡
居消化道出血首位，年轻人好发
球部溃疡更易出血
常有周期性、节律性疼痛 胃镜可确定溃疡部位、大小，结合活检可鉴 别溃疡是良性还是恶性
鉴别要点
上消化道出血
下消化道出血
病史 出血先兆
多有消化性溃疡、肝 硬化、呕血、饮酒史
上腹胀、疼痛、恶心、 反胃
多有下腹疼痛、腹部包块、排 便异常或便血史
中下腹不适，坠胀，欲排便
出血方式
黑粪或呕血，多呈咖 啡色
便血，无呕血
胃管抽吸消化液 咖啡色或暗红色血液 清亮或含有胆汁的黄绿色胃液
血便性状
柏油样便，较稠，可 暗红色，稀，多不成形，大量
胃角溃疡
胃窦溃疡并活动性出血
镜下止血示意图
胃溃疡并血痂附着
十二指肠球部溃疡伴出血
2、急性胃黏膜病变
多有诱因，如大量饮酒、 NSAIDs消炎药、严重创伤、颅脑疾病、 烧伤、严重感染、大手术后及用激素等 病变多发生于胃体高位，急诊胃镜下呈多发性糜烂或浅表溃疡
出血可在短期内反复发生，但愈合迅速
胃黏膜广泛糜烂、 充血、水肿，并 可见片状棕褐色 出血斑，大量粘 液附着胃壁
胃底曲张静脉出血
门脉高压性胃病
4、胃癌
年龄多在50岁以上 伴食欲不振、进行性消瘦
持续大便隐血试验阳性 溃疡型胃癌可引起大出血
上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大等
胃癌
溃疡型
弥漫浸润型
隆起型
5、上消化道出血的其他原因
• 消化道疾病：食管贲门黏膜撕裂综合征，食管裂孔疝， 胃血管增生不良
• 邻近器官病变：胆道出血，脾动脉瘤瘘入胰管 • 全身性疾病：尿毒症，脓毒血症，血液病，结缔组织病
食管贲门黏膜撕裂综合征
Mallory-Weiss 综合征
胆道出血
临床表现
• 呕血与黑便 • 失血性周围循环衰竭 • 贫血和血象变化 • 发热 • 氮质血症
呕血与黑便（特征性表现 ）
呕血颜色与出血量和出血速度的不同
鲜红色或暗红色 咖啡色
亚铁血红素 胃酸 正铁血红素
黑便
黑便呈柏油样 粘稠而发亮