护理文件书写中存在问题及整改措施（共7篇）第1篇：护理文件书写中存在的问题及应对措施护理文件书写中存在的问题及应对措施客观、及时、准确、全面地书写护理文件是摆在广大护理人员面前一个严峻的问题，为了规范护理文件书写，抽查2021年12月～2021年12月我院已出院病人的护理病历，对存在问题进行了分析，并提出相应的应对措施。
1资料与方法从2021年12月～2021年12月病历室入库的病历中逐年随机抽取1 000份（共计3 000份），针对护理文件的内容，即体温单、医嘱单、护理记录单等，按医院护理病历书写规范要求逐一检查，对存在的问题进行分析。
2结果体温单存在的问题：（1）体温与病程记录不符。
（2）格式错误。
（3）楣栏漏项或填写不正确。
医嘱单存在问题：（1）有涂改现象。
（2）有代签姓名。
（3）皮试结果未标示。
（4）口头医嘱未及时补上。
护理记录单存在问题：（1）入院记录过于简单，缺乏对存在的护理问题所采取的措施。
（2）健康宣教内容不具体，无病人签名。
（3）护理记录重点不突出，未能动态反应病人病情。
（4）护理措施与效果记录不及时。
（5）医护记录不符。
（6）记录与计划医嘱不相符。
3原因分析护理人员法律意识淡薄：长期以来人们认为只要具备良好的医德、熟练的技术，就是合格的护士，法律意识淡薄、自我保护意识差，致使平时记录不认真、不及时、不准确、不真实，未体现实做实记，或随意涂改，埋下了不作为或侵权隐患，而由于病人维权意识增强，从而使自己丧失了在法庭上辩护的机会。
护理人员责任心不强：部分护士职业道德素质低，缺乏工作责任心，不观察了解病情，凭主观想象随便填写。
部分护理人员水平低：临床一线的护理人员多以中专学历为主，基础理论、专业理论、专科理论知识不扎实，同时文学知识基础薄弱，文字功底差，致使语言表达不准确、不全面。
4应对措施加强法律知识和意识的教育：重视学习《医疗事故处理条例》、《病历书写规范管理规定》及其质控标准，在护理事件书写过程中树立法律意识尤其是维权意识，在日常医疗护理工作中时时注意记录能够证明自己行为属正常的医疗护理行为，做到客观、真实、及时、准确、完整地书写护理文件的同时必须与医疗记录、医嘱计划相一致，尽到告知义务后及时让病人签字，以避免不必要的纠纷。
提高护理人员职业素质：护理人员身系病人安危，面对复杂多变的病情，任何细小的疏忽都可能会造成严重后果，护士要认识到自己肩负的责任，加强自身文化素质、职业道德的培养。
自觉、主动、细致地观察病情，如实记录。
重视护士业务素质的培养：护理文件记录是护士群体共同完成的。
因此，管理者要加强对各级护理人员业务素质的培养，通过业务学习、护理小讲课、教学查房、疑难病历讨论等提高大家的业务水平，同时鼓励支持护理人员参加高学历的学习，增加深度，广泛提高整体素质。
加强护理文件书写质控：护理部制定切实可行的护理文件书写质量检查标准，成立质控组，定期检查，将存在的问题全院通报，落实到科和人，及时整改，并分析原因，提出持续改进措施。
科室护理文件书写分为两个组，实行质量承包责任制和责任追究制。
首先是当事人自查自控。
其次是质控责任人每天下班前将本组护理病历按标准逐项检查，修改存在的问题并签名，及时如实记录在质控记录本上。
再次，护士长、办公护士每日应提前30分钟上班，对前1日危重疑难手术病人的病历重点检查，将存在的问题记录在质控登记本上，由护士长每天将问题反馈给记录者，并与奖惩挂勾，以达到提高护理文件书写水平的目的。
第2篇：护理文件记录书写中存在问题及改进措施护理文件记录书写中存在问题及改进措施在从事临床护理工作中，为适应《医疗事故处理条例》的要求———“患者有权复印护理记录”，避免由护士记录不完善而引起的医疗纠纷，根据我院总护理部要求，我科从2021年元月开始，按照安徽省卫生厅编写的《病历书写规范》中的相关内容，对护理记录进行改进，尤其是病危重症患者的护理记录。
通过各种形式督查及质控人员的监控，使得护理记录进一步完善，保障了护理记录的客观、真实、准确、及时、完整。
◇护理记录书写中出现的问题1.护理记录前后矛盾护理记录要求科学记录就医者的护理过程，用简洁规范的方式表达准确的意义，避免前后记录不一致。
例如：护理记录上患者请假外出的时间与患者所填写的请假单上的时间不一致；患者请假时间段未测到体温，应记录为患者外出未测体温，而实际护理记录单上却又显示出该时间段患者的体温。
2.护理记录与医疗记录不一致护理记录是病历的重要组成部分。
护理记录与医疗记录不一致，例如：某医嘱时间为2021年1月28日18：00，护理记录护士执行医嘱时间为2021年1月28日17：00，医嘱执行时间与医嘱开出时间不一致，出现护士执行时间比开具 1 医嘱时间还早的现象。
还有新病人入院时体温、脉搏、呼吸、血压在体温单上的记录与病程记录中不一致。
还有的护理记录磺胺类药物过敏史，而病程记录中无药物过敏史。
3.护理记录不完整护理记录的重要性，体现在它真正地记录了护理的全过程，而护理记录的漏记现象使得护理记录的价值大打折扣，如肺结核合并糖尿病病人，医嘱要求每日监测空腹血糖，而护理记录中无测血糖的记录，同时在使用胰岛素的过程中无观察用药后的效果评估，甚至医嘱开出的自服药护理记录上，无护士对患者进行该药剂量、用法、副作用的指导记录。
4.护理记录真实性存在缺陷护理记录的真实性是护理记录的基本要求，涂改、仿造护理记录严重影响了其真实性，也是医疗事故争议或技术鉴定中医患双方争论的焦点。
例如，在护理记录中为患者做口腔护理一次，而实际上未做。
还有护理首页，肢体活动记录正常，实际上患者曾因外伤导致功能障碍，再有记录中帮助病人每2小时翻身一次，而实际上未做，这些假象在护理记录执行查对时很难查出，在有护患纠纷时才暴露。
◇改进措施1.增强护患双方就医主动性制定患者入院须知单、患者入院后请假单，这些护理记录均为护患交流认同后双方共同签字，增强患者在就医过程中的主动性与知情权，改变患者在接受护理过程中的被动性。
同时也增强护士的责任感，护士积极主动关心患者，减少护理记录的错记现象。
2.建立护理记录监督机制两年多以来，护理部对护理记录督查采取了一系列的措施，要求护士每日自查护理记录，避免护理记录漏记、错记，最后由护理记录质量控制护士再次核查、修改签字。
对I级、危重病人的护理，护士长根据病人的实际情况和记录是否相符，护士工作做得是否到位，且对每次记录审核后并签字。
每月对护理病历普查1次，每周随机抽查科内护理记录1次。
出院时由护理记录质量控制护士整理所有患者护理记录，并在出院记录单的护理记录质量控制护士处签字。
如在检查过程中发现护理记录有缺陷，实施检查的护士要立即通知当班护士改正。
严禁涂改或编造护理记录，如因笔误或其它正当理由而要修改护理记录，必须用红笔在原处划两道红线，并注明补充时间和签名。
3.建立奖惩制度加强责任心是减少护理记录缺陷的基本保证。
落实护士职责，对记录优秀的护士给予适当的鼓励。
发现涂改、仿造、漏记护理记录者，参照我院制定的《护理文件书写处罚规定》，视情节轻重给予相应处罚或扣发资金，重者待岗。
4.加强护士培训组织各级护士加强护理记录相关规定的学习，提高业务水平。
护理文件的现实性在于它能提供永久性的记录，有自己的权威性。
护理记录应逐步规范用语，以推进护理记录的标准化进程。
护理记录确实要花费护士很多时间，但不能为缩短时间而敷衍了事，应不断增加护理记录的有效信息，有计划、有针对性地对护士进行护理记录的培训，不断强化护理记录的及时性、准确性、有效性。
5.医护记录一体化的管理医护记录存在的问题主要体现在护理记录、病程记录、医嘱单、体温单上，提倡医护一体化记录，避免了医生护士分开记录所带来的病程记录缺乏延续性、观察与处理脱节的弱点。
一体化书写使病程记录有观察、有原因、有措施、有处理、有评价，医护记录协调一致，一目了然。
避免抄袭，促进记录及时完成，增强了医护之间的协作，护理人员有更多的时间服务于病人，掌握更多的专科知识。
提高了医疗质量，减少了医疗纠纷，提升了病人满意度，创造了一种使医、护、患三者和谐交流的环境，为护理工作的发展提供了良好的空间。
第3篇：医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。
在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。
是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。
于2021 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法从2021 年1 月至2021 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。
2结果医嘱单与护理记录单存在的问题在1000 份病历中,发现医嘱单与护理记录单存在问题175份( %) 。
其中: (1) 数字涂改与代签姓名或缺上级护士签名等情况59 份( %) ; (2) 护理措施及效果记录不客观、不准确、不及时、不连续分别为31 份( %) 、24 份( %) 、19份( %) 、16 份( %) ; (3) 过敏试验结果与测量血压结果未登记、盖章不清分别为15 份( %) 与11 份( %) 。
体温单存在的问题在1000 份病历中,发现体温单存在问题61 份( %) 。
其中: (1) 体温与病程记录不符23 份( %) ; (2) 盖章不清、记录不规范21 份( %) ; (3) 格式书写错误17 份( %) 。
3讨论问题分析从护理病历书写规范与法律的角度,对调查发现的问题进行分析。
真实性缺陷民营医院护理文件书写中存在的不足及整改措施护理病情记录,是记录和反应患者在住院期间护理的全过程,是护士收集患者资料、观察和评价护理效果的过程记录。
在内容上既如实地反映患者病情的变化过程,也反映了护士的护理活动、入院宣教及健康教育等方面的情况。
是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载,它是病历的重要组成部分,为提高我院护理文书书写质量,提高整体医疗水平。
于2021 年3 月,参照《病历书写基本规范》对已入档病历进行抽查和运行病历检查,围绕护理文书存在的问题及其影响因素进行分析,并提出相应的整改措施。
1材料与方法从2021 年1 月至2021 年12 月病案室入档的病历中随机抽查800 份,运行病历200 份,针对护理方面的内容,即体温单、医嘱单及护理记录单等,按医院护理病历书写规范要求认真检查,对发现的问题进行统计分析。