病情进展
患者入院后在上述治疗下，又呕鲜红色血约2000mL 伴有神志淡漠，血压下降，血压降至至70/32mmHg 请问下一步治疗措施？
PART FOUR
下一步治疗方法
下一步治疗方法
三腔二囊管：压迫胃底部黏膜下静脉,使血液不流向
破裂的食管静脉,而达到止血目的。压迫12h 后口服20～30 mL 石蜡油( 豆油或香油) ,30min 后,将食管囊(自然)放气、 松解牵引( 胃囊不要放气) 观察,定时抽吸胃管有无血液,如 有出血继续牵引;观察24h 如无再出血,口服20～30 mL 石 蜡油30min 后,抽吸食管囊和胃囊于负压状态后再拔管,放 置时间不宜超过3天。此法操作简易,可达到暂时止血的效 果,但局部偶可发生压迫性坏死。一般情况，可只打胃囊 200-400ml，若仍有出血，可打开食道囊，约100-150ml， 但大部分患者在食道囊注气后会有明显胸闷等情况。
最有可能的诊断
乙肝后肝硬化（失代偿期） 食管胃底静脉曲张破裂出血 失血性休克
PART THREE
肝硬化
有关肝硬化
肝硬化（liver cirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或
多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维 组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复交错进行，结果肝小叶结构 和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出 现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝 性脑病等并发症死亡。
如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。
还有其他要补充的？
如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。
专科体格检查
神清，精神弱 P85次/分,BP93/39mmHg 皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白 肝掌蜘蛛痣未见 全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆 未见胃型及肠型 未见曲张腹壁静脉 全腹软，无压痛 无肌紧张及反跳痛 肝脾肋下未及，全腹未触及包块 Murphy(-) 肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性 肠鸣音12次/分。
病史特点
患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。 因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。 查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。 辅助检查：暂缺。
PART TWO
诊断
初步诊断：上消化道出血 失血性休克
1. 消化性溃疡？ 2. 乙肝后肝硬化（失代偿期），门脉高压，食道胃底静脉曲张破
裂出血？
3. 胃癌？
下一步治疗
手术治疗：应用上述方法治疗仍大量出血或反复出血者，应考
虑手术治疗，方法有：结扎胃底和食管曲张静脉；横切胃底部，再作 胃-胃吻合术；若病人全身情况尚稳定者，可考虑作门静脉或脾肾静脉 断流手术及脾脏切除。
病情变化
经过上述治疗，患者出血止住，三腔二囊管72小时后拔出，并胃镜检查提示 “食道胃底重度静脉曲张”。
肝硬化病例分析 （A Case of Hepatic Cirrhosis）
PART ONE
病史
一般情况：患者男性，务农，江西人 主诉：呕血伴柏油样便1天
现病史： 患者1天前无明显诱因下出现恶心，呕吐。
呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块， 量约500mL。 解柏油样糊状便1次，量约300-400g。 当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳 痰，无皮肤瘀点瘀斑，无牙龈出血。 患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2 次，为鲜红色，共约1000mL。 伴有明显心慌口干，小便减少。 急诊给予凝血酶静注，生长抑素收缩血管，洛赛克针减 少胃酸分泌及支持治疗。 为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。
4. 急性胃黏膜病变？
鉴别诊断
1.消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食 有关，可通过内镜加以鉴别。
2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以 鉴别。
3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性 损伤，可通过胃镜进一步证实。
血常规： WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L
凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74 腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液
肝功能： ALT：85U/L, TBIL:75.5umol/L, DBIL:27.5umol/L
进一步的辅助检查
1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。 2.监测血常规及凝血指标的变化。 3.必要时血氨检查。 4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。
肝硬化的病因
肝炎后肝硬化
酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起 血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年 以上，75%可发生肝硬化。
寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。
中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如： 四氯化碳 ，氨甲喋呤等。
胆汁性肝硬化
循环障碍(淤血)性肝硬化: 由于各种 心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、 缩窄性心包炎等。
营养不良性肝硬化
隐源性肝硬化
肝硬化的症状
早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征 。 肝硬化晚期症状可有：
1.食欲下降。 2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危 险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。
3.出血倾向及贫血。 4.内分泌失调。
补充辅助检查
既往史：否认有既往类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。
个人史：出生在江西，吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫姐1弟已故，其中哥哥死于“肝病”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。
有没有需要补充的病史？
内镜止血：有条件的医院,在纠正休克的同时,
内镜止血应作为首选。或者在三腔二囊管有效压迫 和药物降低门脉压的基础上,应尽早在出血后24～ 48h内进行。要有足够的术前准备和完善的抢救措 施,备好止血药物和器械,不可盲目进行内镜检查。 如心率>120次/min ,收缩压<90mmHg 或较基础 收缩压降低程度大于30mmHg、血红蛋白<50 g/L 等,应先迅速纠正循环衰竭,待血红蛋白上升至70g/L 后再行检查。