STANDARD CONTRACT SAMPLE
(合同范本)
甲方：____________________
乙方：____________________
签订日期：____________________
编号：YB-BH-019122
广东省药品检验所检验委托
广东省药品检验所检验委托书(2020
年)
编号：GDIDC/TT·342
以下由委托方填写：
检品名称
检品批号
生产单位/产地
检品数量
委托方全称
（盖章）
委托人
检验目的
中药保护□进口分装□进口临床前□招标□销售□其他：
剂型
检验项目
有效期至
药品规格
个工作日
包装规格
检品贮藏条件
包装材料
检验费用
检验依据
委托单位地址
邮编
联系电话
手机
传真
提供对照品
中检所对照品□
工作对照品□
对照品
分析单
有□
无□
提供的资料
委托方法人授权书原件□药品生产或经营许可证复印件□营业执照复印件□药品生产批文复印件□与送检样品同批号的出厂报告书□检验依据□
报告方式
《广东省药品检验所检验报告》□
以下由本所填写：
受理人/日期
（药检所盖章）
主检科室
中药室□化学室□抗生素室□生检生化室□药理室□研究室□
分包项目
客户意向：
同意□
不同意□
分包单位
备
注
说明：1．请仔细阅读《广东省药品检验所委托检验须知》，再填写本委托书；2．本委托书经双方填写盖章后，即视作合同生效；
3．本委托书一式二联，一联交委托方保存，另一联由本所保存。

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