医疗机构临床用血监督检查表
单位名称：地址：
法定代表人：联系电话：
医疗机构等级：血液来源：
1、设立临床用管理委员会（工作组）负责临床用血管理工作。

（）
2、制定本医疗机构临床用血管理制度：（1）、血液发放和输血核对制度；（）（2）、临床用血申请管理制度；（）（3）、医务人员临床用血和无偿献血培训制度；（）（4）科室和医师临床用血评价及公示制度。

（）
3、拟定本医疗机构临床用血计划，并对计划实施情况进行评估和考核。

（）
4、制定应急用血预案（），遵守应急用血规定（）。

5、设置有输血科（）或者血库（）。

6、输血科（血库）工作人员持有《岗位培训合格证》。

（）
7、接收、发放血液时进行登记、核对。

（）
8、血液按品种、血型、采血日期（有效期）分别存放于专用储藏设施内。

（）
9、储血设施有温度监测记录。

（）
10执行临床用血申请管理制度情况（抽查申请材料）。

（）
11、使用未经卫生计生行政部门指定血站供应的血液。

（）
12将经济收入作为对输血科（血库）工作的考核指标。

（）
陪同检查人签名：监督员签名：
日期：日期：。