医疗机构卫生监督检查表
被检查单位名称：单位地址：
法人：主要负责人：联系电话：
检查机关：前郭尔罗斯蒙古族自治县卫生和计划生育局
检查时间：2017年月日时分至2017年月日时分
检查地点：
一、基本情况:
(一)许可情况：《医疗机构执业许可证》登记号：
有效期至201 年月日
(二)人员情况：现有医务人员名，其中执业助理医师名，护士名，乡村医生名，药师名，检验师名，其他卫生专业技术人员名，无资格人员名。

（三）诊疗场所是否是新建（）使用面积：㎡是否“四室”（包括诊断室、药房、处置室、观察室）分设：是（）否（）
二、执业情况检查
（一）是否超出《医疗机构执业许可证》许可诊疗科目开展诊疗活动：是（）否（）（二）《医疗机构执业许可证》上年度是否校验：是（）否（）（三）机构名称、执业地点、主要负责人、从业人员有无变更，有（）无（）如果有是否进行变更或注册登记：是（）否（）（四）是否存在未取得资格人员独立执业情况：是（）否（）（五）处方管理
1.处方是否按照规定标准和格式印制是（）否（）
2.是否存在未取得处方权医师开具处方现象是（）否（）
3.是否按规定合理使用和保存是（）否（）
4.是否存在未取得抗菌药物处方权开具抗菌药物情况是（）否（）
5.是否存在未按抗菌药物分级管理，乱用抗生素现象是（）否（）
6.是否存在存放、使用过期失效药品是（）否（）
（六）医疗机构的印章、牌匾以及医疗文书中使用的名称与核准登记的医疗机构名称是否相同。

是（）否（）（七）是否存在出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》行为：是（）否（）
（八）是否存在出租（承包）科室行为：是（）否（）三、传染病防控
是否建立传染病报告登记簿是（）否（）发现的法定传染病是否按规定进行了登记、报告是（）否（）是否经营销售和接种疫苗是（）否（）四、医疗废物处置
是否建立医疗废物登记记录是（）否（）是否按规定分类收集、包装医疗废物是（）否（）医疗废物包装物、包装容器是否符合规定是（）否（）医疗废物处置情况：交集中处置单位□自行处置:焚烧□其他：
五、院感防控措施
高压灭菌设备；有□；无□
紫外线灯；有□；无□
有效期内的消毒药剂；有□；无□
消毒隔离制度；有□；无□
诊台、诊室每天消毒并记录；是□；否□
消毒灭菌物品与其他物品分开贮放；是□；否□
严格执行“一人一针（管）一用”；是□；否□
六、制度资料
各项管理组织、管理制度建立情况有□；无□，制度是否上墙是□；否□
七、其他
（一）是否定期参加所在乡镇卫生院组织的培训（查记录）：是（）否（）（二）是否积极协助开展公共卫生服务工作：是（）否（）
被监督单位当事人签名（盖章）：卫生监督员签名：
年月日。