治疗药物监测
提要
TDM的概念、意义 TDM的药理学基础 影响血药浓度的因素 TDM的临床应用 血药浓度测定方法 实例
治疗药物监测
（Therapeutic drug Monitoring, TDM)
❖ 广义的治疗药物监测指的是临床上用以指导药物治疗方
案个体化，达到安全治疗目的而采取的各种措施，包括 药物效应监测和药物浓度监测。狭义的治疗药物监测仅 指药物浓度监测。
治疗浓度范围 峰浓度 谷浓度
5~8 0.5~1.5
15~25 1~4
25~30* 5~8*
20
<5
20~40 5~10
0.9~2.2ng/ml
1.5~5.0
4~10
10~30
2~5
3~5
50~100ng/ml
可能中毒范围
峰浓度 谷浓度
>10
>2
>30
>8
>25
>5
>50
>10
>2.4ng/ml
>5
>10
例:某人口服茶碱, 每8小时一次,每次100mg , 3天后（已达稳 态）在某次服药前测血浓4 mg/L, 要求达最低有效浓度 8mg/L 以上, 求此病人的合适剂量（200mg）。
重复一点法求K: 消除相时取血
例：第一次给病人静脉注射某药100mg，6h后采血，然 后立即再iv 100mg。同样，在第二次给药后6h时采第二 个血样。测得C1及C2分别为1.65mg/L和2.5mg/L,试求动 力学参数k及Vd。（0.111/h, 31.14L)
GC
快，分离效能高，样品用量少
HPLC
适用范围广，准确灵敏，可同时测 定代谢物
费用较高，放射污染 精确度较差 酶不易获得，酶标抗原 制备难，结果受体液因 素干扰 费用昂贵
样品必需能气化，可测 定的物质有限 繁琐费时
GC-MS LC-MS
专一性，分离度最好， 检测范围广 简便，经济，样品无需提取
受仪器限制，昂贵 只适用于抗菌药物测定
药物剂量、血浓度和药理效应强度的关系
剂量
吸收的完全程度
表观分布容积 身材与体质
清除速率（代谢、排泄）
血药浓度
作用部位药物浓度
功能状态
扩 散
主 动 转
运
病理干扰 产生耐受性 合并用药
药物效应强度
抗高血压药的剂量范围
药物 每日剂量（mg） 相差倍数 被调查人数
氢氯噻嗪 50～200
4
400
利血平 0.125～1.0
The influence of genotype on the serum concention(x±s)of Lansoprazole
Group Cmax
Tmax T1/2Ke T1/2Ka V/F
CL/F
Ka
Ke AUC0t
(mg/L) (h) (h) (h) (L) (L/h) (ｈ-1) (ｈ-1) (mg/L)·h
定药物浓度无意义。
TDM的分析方法简介
放射免疫法（radio immunoassay，RIA） 酶免疫法（enzyme immunoassay，EIA)，或称酶联免疫吸
附分析法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA） 荧光免疫法（fluoroimmunoassay，FIA） 高效液相色谱法（high performance liquid chromatography，
可能中毒范围 峰浓度 谷浓度
20~35
>40 >15 >12
>20
>100 >100
明确诊断
选择药物及给药 途 径
确定 给 药 方 案
结
给药
果
不好
观察临床疗效
测定血药浓度
解
好
维持原 方 案治疗
处理数据，求出药
释
动学参数，重新
给药方案个体化的步骤
申请 采样 测定 结果分析 数据处理
结果解释
1. 明确测定目的，掌握资料 2. 将实测值与预测值作比较 3. 求算病人药动学参数，并与群体比较 4. 综合判断，是否修改原给药方案
8
100
肼屈嗪
50～500
10
200
普萘洛尔 40～500
15
200
胍乙啶
10～500
50
200
8例正常受试者iv单剂双香豆素醋酸乙酯20mg/kg后， 血浆中药物浓度的变化
药物作用取决于血药浓度
❖ 保 泰 松 抗炎作用 兔 300mg/kg 人 5～10mg/kg
有效血药浓度均为100～150μg/ml ❖ 环已巴比妥 小鼠、大鼠、家兔100mg/kg
测定什么（内容）
1. 原形药物 2. 游离药物 3. 活性代谢物 4. 对映体 5. 作用部位药物浓度
中毒范围
血
浆 药
治疗范围
物
浓
度 无效范围
最大耐受浓度
有 效
最小有效浓度
血浆药物浓度与药效的关系
心血管系统药：地高辛，洋地黄毒甙，普鲁卡因酰胺，奎尼 丁和利多卡因等。
呼吸系统药：茶碱，氨茶碱等。 抗肿瘤药：甲氨蝶呤等。 免疫抑制剂：环孢素、他克莫司等
某些药物的治疗浓度范围和中毒浓度 （μg/ml）
药物
庆大霉素、妥布霉素、西 索霉素、奈替米星 阿米卡星、卡那霉素、异 帕米星
氯霉素 万古霉素 地高辛 利多卡因 普鲁卡因酰胺 上药原形+代谢物 NAPA 奎尼丁 丙吡胺 普萘洛尔
疗效或 镇痛 抗风湿 抗炎 轻度 中度 重症 致死
中毒
中毒 中毒 中毒
例2：苯妥英钠血药浓度与疗效和毒性的关系
血药浓度 10~20 （mg/L） 疗效或中毒 抗癫痫
20~30
30~40
眼球震颤 运动失调
>40 精神失常
影响血药浓度的因素
1. 药物因素
制剂因素 药物的相互作用
2. 机体因素
生理因素：年龄、性别 病理因素：肝、肾功能等 遗传因素： 环境因素：
Cp＜有效范围，临床有效， 给药方案合适，待病情有变再测 参数与已知的不一致
Cp ＜有效范围，临床无效， 根据新参数修改给药方案后再测 参数与已知的不一致
Cp在有效范围内，临床无效， 根据新参数修改给药方案，慎重
参数与已知的一致
地提高Cp,密切观察临床情况
峰—谷浓度法调整给药方案
测定血药浓度结果与期望达到血药浓度比较
❖ 又称临床药动学监测，指在药代动力学、药效动力学原
理的指导下，应用现代化的检测和分析技术，测定病人 血液中或其他体液中药物浓度，根据血药浓度与药效的 相关模式，阐明血药浓度与药效的关系，从而指导临床 合理用药，以达到提高疗效、避免或减少不良反应的目 的。
TDM的意义
➢ 指导临床合理用药 ➢ 给药个体化 ➢ 药物过量中毒的诊断 ➢ 确定合理的给药间隔 ➢ 药物遗传学监测 ➢ 判断患者用药依从性 ➢ 鉴定医疗事故与差错、医疗纠纷的法律依据
P <0.05 >0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05 >0.05 <0.05 <0.05
无需进行TDM的药物
1. 药物安全范围大，不必剂量个体化； 2. 药物效应强度在临床上能定量者，可以药效
作为剂量个体化标准； 3. 血药浓度与药理效应无相关性；
需TDM药物的基本条件
➢ 药效和毒性反应与血药浓度呈 一定相关性。
联： 联合用药
变： 患有肝、肾、心脏等疾病
异：血药浓度个体差异大，具有遗传变异的药物
其他
需进行TDM的药物
抗菌药物：庆大霉素，阿米卡星，奈替米星，妥布霉素，卡 那霉素等氨基糖苷类，氯霉素，去甲万古霉素和 万古霉素等。
精神神经系药：苯巴比妥，苯妥英钠，卡马西平，扑米酮， 丙戊酸和乙琥胺等。
代谢速度不同，维持时间相差4～7倍 苏醒时，血药浓度均为60μg/ml
TDM的药理学基础
药物的效应不 是由剂量，而 是由血药浓度
决定的
水杨酸盐血药浓度与疗效和毒性的关系
血药浓度 50~ >250 350~ 550~ 800~ 1 250~ 1 600~
（mg/L） 100
400 850 1 100 1 400 1 800
1.51
77
3.71
1.56
影响因素（遗传）
Plasma concentration(mg/L )
2.50
2.00 1.50
hoEMs PMs
1.00
0.50
0.00 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Time(h)
18例受试者（9例 PMs ，9例 hoEMs）口服兰索拉唑30mg后 平均血药浓度-时间曲线
药物
成年人
年龄
卡那霉素 20～50
奈替米星 54
地西泮
30
地高辛
27
苯巴比妥 20～40
阿司匹林 21
T1/2(h) 1.78 2.3 32 51 71 2.38
老年人
年龄 T1/2(h) 70～90 4.7
T1/2比值 （老年人/成年人）
2.64
74
5.0
2.17
65
70
2.19
72
73
1.43
＞70 107
TDM的 注意事项：
1. 测定技术和方法—灵敏度高、特异性强和样品用量少。 2. 正确认识血药浓度测定的临床意义和价值。 3. 掌握好采血时间—能充分反映血药浓度的全过程。 4. 测定血中什么—总浓度、游离型药物