篇一:《术前讨论要求》手术病例、死亡病历、疑难病历抢救记录、术前讨论记录、输血病历住院病历书写要求手术病例1、中等以上手术必须有术前讨论（中等三级和以上手术）2、外科手术、介入手术、微创手术必须有手术安全核查3、术前必须有术者看病人记录4、术后首次病程要求体现术后观察事项5、术前小结手术指正明确，要加强术后可能出现问题及对策的记录6、手术知情同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书要求患者签署意见并签名7、病历、手术通知单体现手术分级管理要求8、特类手术、重大手术、毁损行手术、新开展手术有手术审批单死亡病历1、死亡讨论在死亡一周内2、记录重点诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结、国内外对本病在治疗上的先进方法等。
3、死亡讨论记录由有资质的住院医师记录，主持人审阅并签名4、死亡病历一定有抢救记录危重病历1、凡有危重医嘱或危重报告者，均应有危重病历讨论记录2、目的明确诊断、制定最佳治疗方案、争取良好疗效3、时间，记录到分钟4、在病程记录中有资质的住院医师书写疑难病历1、针对确诊困难或疗效不满意病历2、有资质的住院医师书写抢救记录1、病情危重2、时间，记录到分钟3、未及时记录的，可以在参加抢救结束后6小时内补记4、内容包括病情变化情况，措施、一次抢救成功或死亡；参加抢救医务人员姓名专业技术职称5、若抢救无效死亡，记录死亡时间、尸体料理情况6、有资质的住院医师书写术前讨论记录:1、内容术前准备情况，手术指征、手术方案、、可能出现的意外情况及防范措施，参加讨论者姓名、专业技术职务、讨论日期、记录着签名2、讨论记录术前完成3、术前准备具体，术前检查未作或结果未回报不允许手术4、明确提出术中可能出现的困难和危险，及应对措施输血病历1、经治医师应掌握输血的适应证，应在病例中记录输血的指征。
评估患者的用血要求以及要输血的时间。
2、输血的目的要求要明确；根据输血指证，科学合理的选择血液制品。
根据《内科数学指南》规定血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输血。
根据《黑龙江省综合医院等级评审》规定HB＞100g/L，红细胞比容HCT＞30%，且无其他明显输血指标，判为不合理输血。
3、对医生的要求输血前进行谈话，履行告知医务，经治医师在病历中记录输血的原因以及与患者或家属进行谈话的有关情况。
4、输血前必须检查血型、PLT、HB、HCT、WBC、ALT、HBsAg、Anti-HBs、HBeAg、Anti-HBe、Anti-HBc、Anti-HCV、Anti-H1V、梅毒等5、急诊输血患者差乙肝五项、抗-HCV、抗H1V、梅毒，可在输血前留取标本，在患者病历和《输血申请单》上进行描述和注明留取血标本的时间及结果待报告字样，待结果回来之后将报告单入病历保存！6、临床一次用血量超过2000ml时要履行报批手续，经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外），急诊用血事后应当由经治医师按照要求补办手续。
7、终末检查的重点1）检查血型、血液制品、输注数量等；2）检查有无《输血治疗同意书》项目是否齐全；3）《输血记录单》是否齐全；4）输血前后有无《血常规报告单》；5）《乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病病毒检测报告单》是否完整。
{三级手术都需要术前讨论吗}.6）输血记录。
三甲办公室2011年4月1日篇二:《术前讨论制度》术前讨论制度术前讨论是外科系统对将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应证、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。
术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
1医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
2全科或院内术前讨论是指由医疗组长提出，由科主任或科主任委派的本科室最高职称医师主持，院内讨论需医务科或业务院长参加。
病例选择1三级以上手术必须经全科讨论；2一、二级手术，但病情较复杂，合并严重内科或有其他科疾病的手术，预计术后出现并发症风险较高的手术；3属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；4为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；6确定需要外请专家的手术；7属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8有教学、科研意义的手术；9部分特殊患者（高干、老红军、少数民族、外宾、劳动模范及其他有较大社会影响的人等），因社会需要提请术前讨论的手术。
10疑难、危重病人的手术；11年龄在60岁以上的病人的手术；12可能涉及医疗争议、纠纷的手术；13对疾病治疗效果不佳或同一疾病（部位）多次手术；14器官摘除、组织移植或致残的手术;3院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由医务科主持，召集相关学科副主任医师以上医师（无副主任医师的由科主任参加）进行术前会诊，确定手术方案。
术前讨论完成的时限1组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由医疗组、科室自定，一般多在晨会后进行。
2多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
3术前讨论程序1组内术前讨论1经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已臵于病历中。
2经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。
3主治医师提出手术方案，术前准备、术中术后可能发生的并发症及处臵措施。
4科主任总结归纳，确定完整的手术方案。
5经治医师将术前会诊内容详细记录于病程记录中。
2全科术前讨论1参加人员科内所有医师，特殊病例请麻醉科医师参加。
2经治医师准备资料、汇报病历，做到准确、简练，需要查体的需提前通知患方，手法需轻柔、准确，步骤清晰、明了，准备必要的检诊工具，可采取多媒体形式。
3主治医师或带组医疗组长指出本例手术的难点所在，需要解决的问题。
4讨论内容包括进一步明确诊断、手术适应症、术式、麻醉方法、术中可能遇到的困难、术后注意事项等，同时交流类似手术的经验。
会诊意见由主治医师记录和整理，经上级医师审阅后同意，记于术前小结和病程记录内。
5其他组医师发表意见，至少2个主治医师以上人员发言。
6主任或主任委派的主持人总结发言，提出针对会诊病例的个性化手术方案。
7主治医师将讨论内容整理，请上级医师审阅后准确详实记于病程记录及“术前小结”中。
同时，将科内讨论情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
8经科内术前讨论后，如果同意实施手术，科主任在“术前小结”的审批经过栏目中签字，科室共同承担手术风险；如果科内讨论不同意手术，科主任不在术前小结审批经过中签字，而医疗组实施手术，出现医疗纠纷或医疗事故，科室不承担风险，医疗组承担风险。
科主任因故不能参加术前会诊时，由科主任指定的科内级别最高的医师代理主持并签字。
9夜间、节假日急诊患者需要手术时，由当班主治医师以上医师主持紧急术前讨论，明确手术目的、术中术后可能发生的并发症、采取的应对措施，必要时请科主任参加手术。
院内术前讨论1多科室术前讨论是院内会诊的一种形式，主治科室提前3天向医务科递交书院内会诊申请单，医务科通知相关科室科主任或副主任医师以上医师参加术前讨论。
2参加人员提请讨论的科室主任主持，患者所在医疗组的所有医师、护士长、相关科室科主任或副主任医师以上医师、麻醉科主任或副主任医师以上麻醉师。
提请科室的其他医疗组医师可以参加讨论。
{三级手术都需要术前讨论吗}.3点和诊疗意见，相关科室医师就本学科情况发表意见，应明确手术前需要解决的问题及措施，以及手术后在本学科可能出现的并发症和相关解决方法。
参与人员应基本取得一致意见。
主治医师将各学科意见记载于病程记录中，请上级医师审阅，签字。
同时，将会诊情况简要记录于《术前讨论记录本》中。
4急诊手术涉及多个科室时，由首诊科室请相关科室会诊，必要时请示总值班或医务科予以协调。
5患者病情交代问题1手术前讨论结束之后，应由本组主治医师以上人员向家属交代病情。
2交代病情需详细、准确、全面、真实，用词得当，将手术讨论的基本问题、相关风险、可能出现的并发症以及解决方案向家属交代，取得家属的理解。
3如家属对术前讨论有异议或有其他要求，需及时向上级医师汇报，及时沟通解决。
4术前讨论交代之后，如有需要，将交代问题落实纸面，并需取得家属对病情知情的签字。
篇三:《1术前讨论制度》术前讨论制度术前讨论是外科系统对即将接受手术治疗病例的一种会诊形式，执行术前讨论（会诊）制度的目的是保证医疗质量，降低手术风险，保障患者手术安全。
通过对某个病例的诊断分析、手术适应症、禁忌症、术式、术中可能遇到的特殊情况或术式的改变、手术并发症等进行讨论，实现个性化治疗。
同时，通过讨论可以完善病历内容，积累疑难复杂病例的治疗经验，提高诊疗水平。
一、术前讨论的形式所有在院接受手术治疗的患者都要经过术前讨论会诊。
术前讨论分医疗组内讨论、全科术前会诊、院内术前会诊。
（一）医疗组内术前讨论是指患者病情稳定、手术难度不大的一、二级手术，由医疗组长主持，医疗组内所有医师参加的术前讨论，并将术前讨论在病程记录中详细记载。
（二）全科术前讨论（会诊）是指由医疗组长提出，由科主任、或副主任或主任委派的主任医师主持。
病例选择l.三级以上手术必须经全科讨论；2．一、二级手术，但病情较复杂，预计术后出现并发症风险较高的手术；3．属于本科室开展的新型手术项目，或开展较少，预后难以确定的手术；4．为确定病变性质的探查手术或术中可能改变术式的手术；5．患者一般状态差，或涉及多个脏器疾病的手术；{三级手术都需要术前讨论吗}.6．确定需要外请专家的手术；7．属于本科室少见病种或罕见病种的手术；8．有教学、科研意义的手术；9．部分特殊患者，因社会需要提请术前讨论的手术。
（三）院内术前讨论是指需2个或2个以上学科共同参与完成手术治疗的病例，由主管院长主持，召集相关学科副主任医师以上医师进行术前会诊，确定手术方案。
二、术前讨论完成的时限（一）组内和全科的术前讨论至少应于患者手术前1天完成，具体时间由科室自定，一般多在晨会后进行。
(二)多科室术前讨论一般应于术前2天进行。
三、术前讨论程序( 一)组内术前讨论1．经治医师准备术前讨论资料，包括完善病历，将病程记录完成到会诊当日、各种辅助检查报告单已置于病历中。
2．经治医师汇报病例，简略报告主诉、病史、主要体征、辅助检查、组内诊断、拟采用麻醉方法和术式名称。