病历反映了医院的管理水平、医疗质量和医师的业务水平，病案不仅对医疗管理、教学、疾病预防、科研具有指导作用，而且还涉及医疗纠纷、司法诉讼、分值付费及医院等级评审等。

为了进一步加强医疗质量，规范医疗行为，消除安全隐患，迎接三甲评审，根据2018年病案书写质量考核方法及要求，现特对2018年上半年病历质量作一个简要总结、分析、评价，并提出整改措施：
上半年病历检查情况：归档病案4555份，检查病案数4555份，检查率100%。

其中甲级病案4472份，占总数的%，乙级病案83份，占%，丙级病案0份。

具体如下：
科别病历数甲级甲级百分率乙级乙级百分率丙级
心病科761745%16%0
糖尿病科710696%14%0
骨伤1科377374%3%0
骨伤2科366361%5%0
肛肠科644629%15%0
皮肤科236234%2%0
妇科348345%3%0
外科132129%3%0
儿科132132%0%0
针灸康复713694%19%0
急诊住院科118115%3%0
感染性疾病科1414%0%0
男科44%0%0
合计45554472%83%0
根据质控分析，我院病历质量总体较好，已经基本达到三甲复审要求，但距“病案书写质量评估标准”仍有一定差距，细节性问题较多，影响病案质量。

一、存在的主要病历缺陷情况：
（一）全院普遍存在问题：
1.病案首页门诊中西医诊断填写不规范，编码空项未及时更正。

2.病案首页使用医疗机构中药制剂错填，我院目前中药制剂仅以下六项，使用
其中一项以上者应填是，否则填否。

①芪丹消渴胶囊；②消炎止带合剂；③消肿止痛洗剂；④滴阴炎熏洗剂；⑤止痒洗剂；⑥霉阴净洗剂。

3.病案首页部分与病历中相同的信息，内容前后不一致，如：籍贯、职业、婚
姻、现住址、联系人等。

4.会诊记录中会诊日期漏写。

5.医师与护士相同内容书写不一致。

如：入院时间、过敏药物、入院查生命体
征、输血开始和结束时间等不一致。

6.住院证填写不全，包括：（1）医师填写不全：入院方式、入院情况、临时饮
食等。

（2）住院处填写不全：病案号、入院时间、医疗付款方式、经办人等。

7.病程记录前三天病程普遍存在复制粘贴首次病程的现象，有用信息需要从大
量文字中筛选。

如患者入院后第二、三天，病程记录应重点描述上级医师查房内容，根据回报的检查结果，结合该病例或病种有关的临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗的科学依据分析，对病例的疗效观察及可能存在的风险及不安全因素进行讲评，若提出重要的诊疗手段需讲清缘由，对于用药患者要提出用药指征及可能出现的副作用等。

8.住培医师书写病程记录存在“打包”现象，即将三日内处理的医嘱和回报结
果一次性记录，造成病程记录时间与医嘱开具时间、化验检查单回报时间不符或漏写，给上级医师质控带来隐患。

9.科室内查心电图医师仅依靠机器分析，未手写分析。

要求：
1.病历资料作为司法证据之一，要求规范、真实，病历中客观信息应前后一致。

2.会诊记录要求：普通会诊需科内发出申请单后24小时之内完成，急会诊在10
分钟之内到达现场。

会诊时间未写不能判断是否在规定时间内完成。

3.科内应加强住培医师病程记录书写质量考核，对各级医师查房记录提出具体
要求，上级医师根据病情及回报的检查结果处理的医嘱，按规定及时正确记录、分析。

4.医师与护士书写的相同病历内容须一致。

①入院记录中入院时间=体温单中入
院时间；②入院时体格检查中生命体征=体温单中相对应生命体征；③病程记
备注：2018年病案首页检查力度加大，所有信息空项均进行统计，并且部分信息与科室季度报表、病案进行比较，如“抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“危重”填写错漏，为本年度检查新增内容；同时，6月起增加对填写信息合理性进行筛选，如“工作单位及地址”，如果“职业：无”或明显为家庭地址的，也为错误填写；病案首页手术及操作为空但有手术治疗费用等。

上表因与上年度对比，仅做参考。

病案首页存在问题分析评价：
2018年上半年病案首页填写问题较去年略有好转，但很多错误仍重复出现。

从导出数据及病历质控看出，出现频次高且的问题如下：
（1）病案首页门诊诊断编码空项，原因为门诊填写不规范，入院后没有及时修正。

（2）国籍未填，经病案室质控人员到相关科室了解后，原因为医师检查病案首页是鼠标操作不当导致，建议检查首页时鼠标点击空白处后再行相关操作。

（3）相同客观资料不同医师填写或医生与护士填写相矛盾，科室内未做好规范及沟通；如“抢救及抢救成功次数”“抗菌药物使用情况”“是否危重”等项目填写，应逐一核对统一，确保病案首页的上传准确性，为分值付费工作打好基础。

目前“离院方式”不规范填写明显减少。

要求：
（1）认真核对医疗信息，对照住院证、选择医生申请单、入院记录、身份证复印件等内容，做到前后一致。

邮政编码要与相应地址一致。

（2）现住址应填写患者当前居住地址，因其为医院统计工作中重要参考依据，请各科室认真填写。

（3）门诊中西医诊断无编码的要重新从字典库中查找录入。

（4）实施临床路径与病历内容一致，病案首页此项1，需在“首次病程”“长期医嘱”和病历中找到相关内容及资料。

（5）“离院方式”填写根据实际情况，要与出院前一天病程保持一致。

（6）病案首页确定诊断时间应与入院记录中确定诊断时间一致。

（7）自下月起，凡属于手术操作项目的治疗，均在病案首页中录入。

2.病案书写缺陷分析：
科室缺各级
医师签
名
缺各种
病历内
容
顺序
错乱
填写
错误
漏填
漏报
病历书
写内容
错漏
诊断
有误
化验单
粘贴不
规范
合计
针灸康复科723146159157糖尿病科65116052136
6.对轮转到病案室的住培医师加强培训，按照：“病案质控操作步骤”试行，指导其书写“二级质控登记本”，并定期检查登记、反馈情况，对检查出的问题督促科室按时整改。

7.病历质量较好、出现错误较少、认错态度较好、整改错误积极的医师，上报质控办后，可根据实际情况适当减免处罚。

但对上月出现问题，下月仍出现相同或相似问题的医师，按相关规定加重处罚。

8.定期对病案室人员进行培训，组织学习科室相关制度，下科室检查、学习，认真听取科室意见，按相关规定合理采纳、整改，更好的为临床服务。

9. 加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识，加强医患沟通严格按照《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。

内容要真实、完整、条理清晰，不得随意涂改。

处方一律用规范的中文或英文名称书写。

项目填写齐全。

药品要用通用名，不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”三合理规范。

三、1月份督导的科室资料改进情况
1、2018年科室工作计划：部分科室仍未能真正重视计划的书写，表现为：内容未能体现相关指标如何完成、科室设备药品是否需要更换添新、具体如何申请实施等具体内容；个别科室在督导后未作任何更改；甚至有的科室2017年计划与2018年计划完全雷同。

2、2018年科室培训计划：科室目前仍继续按照2017年的原则只做本专业的培训，涉及到的三基、规章制度等内容较少。

前期已将院级、科级培训目录在办公OA发布，院级培训质控办将与科教科协作做好相关工作，科室要在培训后做好传达及再学习并做好笔记，科室无需对院级培训的内容做资料汇总，医疗质量考核组将在以后的工作中将对前期培训的内容以提问等方式作出考核。

科级培训主要为三基、临床医技专业技术，此内容科室必须按照计划逐步落实，并做好资料汇总。

3、科室指标统计：医疗质量考核组自整理出科室相关质量指标并做考核后，大部分科室能每月统计，出现的重点问题为科室对自身的目标值未能重视。

4、科室质量与安全管理小组：科室质量与安全管理小组及下设的各专业小组是科室进行活动的基础，部分科室在成员构成上较为随意，在此再次重申人员安排要合理、要体现科室内部的医护合作。

以上内容为各科室工作的基础及核心环节，相关人员尤其是科主任要以身作则，搭建好科室架构、合理安排科室计划、认真审视科室质量目标、逐月保质保量完成科室工作。