2019年全年医疗质量总结
一、运行病历：
2019年1-11月全院各病区共抽查运行病历2710份，对其书写质量评价汇总情况如下：
（一）、入院记录部分：1、病人基本信息填写不完整；2、个别主诉与现病史不符合；3、个别病历遗漏输血史、手术史、药物过敏史；4、查体描述某些体征不具体、不准确，如遗漏手术瘢痕描述、缺触诊及一些有辅助意义的阴性体征等；5、上级医师审核签字不及时、病人确认病史不及时。

（二）、病程记录：1、首次病程记录：1）部分病史特点不精练，与入院记录基本雷同，未进行归纳、总结；2）有错别字，漏字现象，3）个别病历首次病程诊断依据不充分，个别病历缺鉴别诊断。

4）遗漏诊断如：有高血压病史，入院时血压达高血压标准，未诊断。

2、病程记录：1）部分病历上级医师查房记录粘贴痕迹明显，未体现查房医师水平。

2）病历签字不及时。

3）部分病历对检查结果无分析，病程中抗生素换药无分析。

（三）、其它：1、医患沟通、自动离院、自动出院、授权委托等记录签字不及时；2、个别手术病历手术时间医护麻不一致，手术记录主刀医师签字不及时；3、患者年龄、婚姻状态、既往史医护不一致；4、部分病历出、入院记录、首页的出、入院时间及住院天数有误；5、部分病历婚育史不详细；6、部分病历缺检查结果，未在检验结果上做标示；7、个别医嘱有涂改，个别科室手写医嘱字迹潦草，不能辨认。

二、归档病案
2019年全院出院归档病案份2752份。

抽查率100%。

返修710份，缺结果26次，无丙级病历，本年度归档病历质量控制总体较好。

全院病历书写普遍存在共性的问题：
1、病历首页存在缺项、漏项，填写不标准；少数病历字迹潦草，个别手术日期、手术名称、手术者等相关信息未填写。

2、主诉与现病史不符；主诉不够简练，现病史描述有缺陷，如缺疾病演变过程、缺有鉴别意义的阴性症状。

3、个别病历遗漏药物过敏史、输血史、预防接种史、手术史等，婚育史不详细，出入院时间、住院天数有误。

4、首次病程记录粘贴过多入院记录，重点不突出、不简练；部分病程粘贴过多，存在重复粘贴。

5、手术病历，在记录方面缺陷比较多，如：术前小结中无术中、术后注意事项，术后记录缺术后的处理措施及注意事项，手术评估表填写不全，重大治疗措施（手术）前无沟通记录，未交待术后标本去向，个别病历手术记录无医师签字等。

6、重要的医嘱更改没有在病程中记录分析，对重要的病情变化、用药、异常检验没有分析记录。

7、上级审核把关：长期和临时医嘱和各种手写记录出现涂改。

8、各类同意书及各种记录，部分医师有漏签字。

三、2019年各科室出院病历归档情况
2019年归档病历总的情况较去年有所好转，全院10日归档率100%。

2019年1月20日。