日
公民身份号码
申请 人员 基本 情况
原户籍地址 实际居住地址 □自有房屋 拟落户地址 □自有产权房屋
□单位集体户 拟落户地 派出所
□社区公共户
个人 申请 （填写 主要事实 和理由）
本人承诺：本表所填写的内容及所提交的证明材料均真实有效。若被查证在 户口事项办理过程中有隐瞒事实、弄虚作假行为的，本人愿承担法律责任，接受 公安机关处理。 申请人签名： 年 月 日
申报户口登记表
（出生、注销、变更等户口登记） □出生登记 □注销户口 □注销人员恢复户 □主项信息变更更正 □副项信息变更更正 （请在□中打“√”）
姓名 性别
申请 落户 类别
□家庭户立户 □家庭户分户 □无户籍人员申报户口 □市内户口迁移（不跨区）
出生日期 联系方式
原户籍地 派出所 辖 派出所
年
月