确认人签名
1、动火设备内部的物料清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到动火条件。
2、断开与动火设备相连的所有管线，加好符合规定要求的盲板。
3、动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺砂、水封等手段进行隔离。
4、清除动火点周围易燃物、可燃物（应注意清理距用火点30米内的可燃粉尘、硫磺粉、铝粉、镁粉锌粉等可能导致粉尘爆炸的粉尘，防止粉尘飞扬和积聚）。
动火作业票(参考)
动火作业申请部门
动火作业申请人
动火作业地点
动火作业部门负责人
动火作业人
动火作业内容
动火作业监护人
动火级别
动火作业时间
年月日时分至年月日时分
主要危险分析
爆炸□、火灾□、灼烫□、触电□、坍塌□、中毒□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□
主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）
3、三级动火由动火单位（含公司队级单位）自行负责动火范围。
施工单位负责人意见：
签名：
相关方部门负责人意见：
签名：
安全质量部相关人员意见：
签名：
公司领导审批意见：
签名：
结束时间：年月日时分
拆除人签名：
验收人签名：
5、距离动火点30米内严禁排放各类可燃气体，15米内严禁排放各类可燃液体。动火点10米范围内及动火点下部区域严禁同时进行可燃溶剂清洗和喷漆作业。
6、高处作业应采取防火花飞溅措施。
7、电焊回路线应接在焊件上，把线不得穿过下水井或与其他设备搭接。
8、乙炔瓶应直立放置，氧气瓶与乙炔瓶间距不应小于5米，二者与动火点、明火、其他热源间距不应小于10米，并不得在烈日下暴晒。
9、现场配备铁锹、消防器材。
10、临时用电作业时，不得同时进行刷漆、喷漆作业或使用可燃溶剂清洗等其他可能散发易燃气体、易燃液体的作业。
11、其他补充安全措施
确认各项准备措施和要求基本完成
作业级别：
1、一级动火由公司负责，动火范围（油库、配电房）。
2、二级动火由公司安全部门负责，动火范围（现场及各类机械、仓库）。