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1.卫生保健系统
社区中是否有提供卫生服务的机构？分布如何？ 是否满足居民的需求？利用度如何？ 社区中的卫生人力资源情况？如服务人口数、万 人床位数？医护人员数？ 社区卫生经费数及来源？
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2.经济系统
评估社区居民的经济水平，家庭收入、个人收入等
居民的职业类别、社会经济地位如何？
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社区健康档案的管理
建立健全居民健康档案管理的相关政策 逐步实现健康档案的信息化 加强督导考核力度 完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管 健康档案
经济对生活、医疗卫生影响？
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3.交通与安全系统
社区居民的主要交通工具是什么？交通运输是否便 利？去医疗保健机构是否方便？ 社区的治安现状、社区内的消防设备情况？ 社区附近有无消防队、警察局、环保所等？社区是否 为残障者创造了无障碍通道？
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4.通讯系统
社区居民平常获取信息的途径有哪些，电视、 报纸、网络、杂志、电话、公告栏等？
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（二）社区人群
社区的核心是人
社区人群特征包括4个方面
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1.人口分布
社区人口的年龄、性别、婚姻、籍贯等的组成？ 社区人口的职业类型、教育程度组成？
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2.人口流动情况
过去几年内社区人口的变动情况？ 社区医疗保健的需求是否有所改变？ 社区人口的迁移率如何？社区中有无流动人口？
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3.健康水平
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资料的整理
社区护理人员将收集的资料分类
社区人群、社区地理环境和社会系统分类 马斯洛的基本需要层次论分类 高登的功能性健康形态分类 流行病学方面分类
资料整理常采用文字描述法、表格法等形式
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资料的分析
• 原始数据要经过统计学处理 • 去粗取精，去伪存真 • 注意不同区域的横向比较 • 立足于社区健康护理
P：社高区血护压发理病诊率断高于以全社国区平均整水体平健 E：康①为对中不良心生提活出习惯的可以导致严重
疾病的认识不足。 ②没有主动寻找缓解精神压力的办法， 使紧张和压力持续存在。 ③缺乏高血压影响因素的相关知识。
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二、优先顺序的确定
社区对问题的了解
原 问题的严重性 则 预防的效果
健康政策与目标
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报告评估结果
向社区评估小组的成员及领导、社区 居民等报告评估结果 寻求反馈
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社区护理评估与临床护理评估的区别
比较项目 对象 发现问题方式 检查方法 影响因素
结果
社区评估
临床患者评估
整个社区
个人
实地考察
症状与体征
调查
体格检查
社区的行为（信念、 患者的行为（信念、
态度、价值观）
态度、价值观）
发现社区问题，找 诊断疾病，找出病
评估者凭个人感
护 理
主观资料
官——视、触、 听、嗅等感官获
评
得资料
估
内
容 包
客观资料
来自社区统计报 表和社区调查
括
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社区实地考察
敏锐、主动的收集社区的资料，了解社区的现状、 居民的生活情况及健康需求等。
具体方法：通过步行或将汽车车窗摇下，用感官 来感觉社区。
可在不同时间连续进行2 ～ 3次。
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社区讨论（community forums）
根据所收集资料的目的，确定讨论的主要问题，召集 社区居民，就相关问题进行讨论。
调查对象通常由5 ～ 20人组成，具有相似的年龄、 文化或职业等。
讨论的时间在0.5 ～ 1小时左右，应做好记录。
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三、社区健康资料分析
资料的整理 资料的分析 报告评估结果
measurable
行为目标
behavioral
可实现的
achievable
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第四节 社区护理计划的实施与评价
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社区护理计划的实施
community nursing implementation
指建立社区护理计划以后，社区护士根据计划的 要求和具体措施开展护理实践活动。
实施是计划付诸行动的阶段
康
种方式 ，为居民建立健康档案
档
为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标
案
准的医疗保健卡
的
建
将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表
立
单，装入居民健康档案袋统一存放
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健康档案的内容
个人基本情况：姓名、性别等基础信息和既往史、 家族史等基本健康信息 健康体检：一般健康检查、生活方式、健康状况及 其疾病用药情况、健康评价等 重点人群健康管理记录：0～6岁儿童、孕产妇、老 年人、慢性病和重性精神疾病患者等 其他医疗卫生服务记录：上述记录之外的其他接诊 、转诊、会诊记录
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1.社区护理评价的分类
结构-过程评价 结果评价
护理程序中各个阶段的质 量标准加以评价
近期结果评价 中期结果评价 远期结果评价
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2.社区护理评价的方法
医疗文书评价法 统计指标评价法 护理服务项目评价法
满意度评价法
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3.社区护理评价的内容
健康目标达标程度 护理活动的效果 护理活动的效率 护理活动的影响力
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社区健康档案建立与应用
社区健康档案（ community health record）
——记录与社区居民健康有关信息的系统性文件， 它包括以问题为向导的病史记录和健康检查记录， 以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健 康有关的各种完整的记录。
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建立社区健康档案的目的和作用
掌握居民的基本健康信息 有助于更好地开展社区护理工作 为解决社区居民健康问题提供依据 为全科医疗和社区护理教学、科研提供重要信息 为社会卫生规划提供资料来源 为社区卫生服务质量和技术水平提供评价依据
第二章 以社区为中心的护理
学习要点 教学内容 复习测试题
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学习要点
社区护理诊断、居民健康档案概念及重点建 档案对象 阐述确定社区护理诊断优先顺序的原则 简述社区护理评估的内容 健康档案的类型、内容以及收集资料的主要 方法 社区护理评估与临床护理评估的区别
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第一节 社区护理评估
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社区护理评估
community nursing assessment
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5.社会服务及福利系统
社区服务机构是否完善？分布如何？ 政府提供的福利政策及申请条件？
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6.娱乐系统
社区公共休闲设施如何？分布情况？ 居民的满意度？ 有无对健康有潜在威胁的娱乐场所？
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7.教育系统
社区中居民的教育程度 ？ 社区中正式、非正式的教育机构及分布情况？ 居民的接受度和利用度？
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健康档案的类型
纸质健康档案
电子健康档案
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健康档案的类型
社区健康档案 家庭健康档案 个人健康档案
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个人健康档案
服务对象：辖区内常住居民，包括居住半年以上的户 籍及非户籍居民。
居
居民到卫生院、卫生室、服务中心（站）接受服务 时，为其建立居民健康档案
民
健
通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多
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实施计划
选择合适的社区护理措施 为社区护理措施排序 确定所需的资源及其来源 记录社区护理计划 评价和修改社区护理计划
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评价计划
4W1H
参与者
who
参与者的任务 what
执行时间
when
地点
where
执行的方法
how
RUMBA
真实的
realistic
可理解的 understandable
可测量的
是社区护理程序的第一步 收集资料
分析资料
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社区地理环境 社区人群
ห้องสมุดไป่ตู้
社会系统
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大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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一、评估范围及内容
（一）社区地理环境 （二）社区人群 （三）社会系统
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（一）社区地理环境 1.社区的基本情况
社区的地理位置？ 社区的界线？
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2.自然环境
社区是否存在一些特殊的自然环境， 如河流、山川？ 这些自然环境是否会对社区造成威 胁？ 这些自然环境能否满足社区居民 的需求？
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3.气候
社区的平均气温？最高和最低气温？ 社区的平均湿度如何？ 社区气候是否会影响社区的健康？ 社区是否具备应对气候变化的能力？
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4.动植物分布情况
社区主要的动植物分布如何？ 是否会影响民众的健康？
5.人为环境
社区的主要工业是什么？ 社区的环境卫生如何？ 是否有水、空气、噪音的污染？ 居民居住条件如何？
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Omaha系统的组成
护理诊断（问题） 分类系统
护理干预分类系统
护理结果评量系统
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第三节 社区护理计划
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护理计划
community nursing planning
经过社区护理评估、资料分析、 确定护理诊断 后，制定出促进社区健康的计划。
目的是明确护理目标、确定护理要点、提供 评价标准、设计实施方案
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重点人物访谈
了解社区的情况，对社区进行准确的评估。 重点人物是指非常了解社区的人。 访谈的对象必须包括各个阶层。 访谈的内容包括：社区发展的过程、社区的特
性及社区主要的健康问题等。
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问卷调查（surveys）
信访法调查
指邮寄问卷给被调查者，填写后寄回。 优点：调查范围广、高效、经济；缺点是回收率低
出问题原因
因
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第二节 社区护理诊断
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社区护理诊断