临床分期
治疗前评估
可以手术 手术探查和 切除 和 纵隔淋巴结采样或 清扫
I期 (周围型T1，N0)
肺功能检查（如未检查） 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET/CT扫描（2A类-IA 期在中国不要求常PET/CT 检查） ※
纵隔淋巴结 阴性
因医学原因， 不能手术 可以手术
见NSCL-B
I 期 (周围型T2，N0) I 期 (中央型T1-2，N0) II 期 (T1-2，N1)
临床表现
可切除
初始治疗
术前同步化放疗
辅助治疗
手术治疗 +化疗 可切除 手术治疗 +化疗 根治性 放疗 +化疗
肺上沟瘤 T3-4，N0-1
接近可切除
术前同步化放疗
再次评估 手术可能性 不可切除
不可切除
根治性同步化放疗
临床表现
初始治疗
辅助治疗
胸壁， 接近气道 或纵隔 T3，N0-1
手术治疗（首选） 或 同步化放疗 或 化疗 手术治疗 或 放疗（3类）
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要 更新内容包括： • PREV-1 • 增加了“现有数据不一致，因此有必要通过正在进行中的 全国性试验获得结论性数据，明确低剂量CT用于肺癌筛查 的益处和风险”。 • 新增参考文献4和5。 • NSCL-2 • 整篇指南中，PET扫描均改为“PET/CT扫描”。 • 删除脑MRI中的“组织学非鳞癌”。 • NSCL-4 • 分期改为ⅢA、ⅢB（T3-4，N1）。 • NSCL-6 • 脚注q，评估方法中增加“纵隔切开术和CT引导下FNA”。
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要 更新内容包括： • NSCL-C：放射治疗的原则 • 修改和更新了放射治疗原则这部分内容。 • 新增 1张表“胸腔脏器的剂量体积限制” 。 • NSCL-D 2-1：辅助化疗方案 • “存在合并症或不能耐受顺铂的患者的化疗方案”中 删除 以下方案：
小组 审查
NCCN 指南的共识等级
分类
1 2 A 2 B 3
证据水平
高 较低 较低 任何
共识等级
达成共识 达成共识 未达共识 存在较大分歧
NCCN肺癌临床实践指南 2009年版与2008年版区别
PET及PET/CT在分期中的应用
纵隔淋巴结分期
• CT • MRI • PET • 纵隔镜 • 内镜超声
PET的作用
• FDG PET能鉴别高代谢部位（肿瘤、炎症）。 • 偶尔会降低那些被认为有肝转移或肾上腺转移的患者的分期。 • 经常发现隐匿性转移(10%-20%)，从而避免无意义的开胸手术。 – 然而，孤立病灶必须联合其他影像学检查±活检进行评估。 • 通常能将肿瘤与邻近的肺不张划分开来。 – 对制定放射治疗计划很关键 (限定照射野的范围) • 局部晚期NSCLC的预后(MacManus等) – PET CR：2年 OS 80% – PET PR：2年 OS 40% – PET NR：2年 OS 15% • 不足之处 – 更小的病灶 – 类癌、支气管肺泡癌 – 股骨下1/3的骨转移
生存患者百分比
50%
25% 观察 多西他赛巩固 0% 0 10 20 30 40 50 60
入组后时间（月）
各期别的总生存情况
生存分布函数
1.00
期别*组别=CD组 lllA期 期别*组别=CD组 lllB期 期别*组别=OO组 lllA期
0.75
期别*组别=OO组 lllB期
0.50
0.25
Cox比例风险 期别 组别 期别*组别
术前化疗 生存情况 (IIB/IIIA)
中位 中位 生存比例 1 年 2 年 3 年 4 年 5 年 8 项临床试验，424例患者 21 个月 范围 12-64个月
71% 42% 28% 22% 26%
63%-83% 28%-60% 23%-56% 20%-34% 17%-34%
近期术前化疗试验的生存情况比较
– 吉西他滨/卡铂 – 多西他赛/卡铂 – 吉西他滨/多西他赛
• NSCL-D 2-2 • 同步化放疗序贯化疗，含多西他赛的一线方案中新增多 西他赛的用法为“×3次，每3周重复”。
IV期和复发性NSCLC
1975-2008年NSCLC化疗
缓解率 未化疗 单药化疗 双药化疗 三药化疗 双药+贝伐单抗 0% 15% 25% 1年生存率 10% 20% 35% 35% 2年生存率 0% 10%
20 25 50
p=0.6606 p=0.8768 p=0.9004
75 100 125 150 175 200
0.00
入组后时间（周）
各期别的总生存情况
仅包括具有期别和生存资料的143例随机分组患者
生存分布函数
1.00
SWOG 9504
期别*组别=CD组 lllB期
0.75
0.50
0.25
Cox比例风险 期别 组别 期别*组别
肺功能检查（如未检查） 纤维支气管镜 纵隔镜 PET/CT扫描（怀疑有淋巴结 转移者建议做此项检查，如果 不能做PET/CT则应做脑MRI+骨 扫描） ※ 脑MRI（限Ⅱ期）
纵隔淋巴结 阳性
见ⅢA期 或 ⅢB期
见 III A期 或 III B期
因医学原因， 不能手术
IIB、IIIA、IIIB期NSCLC
JNCI 03; NEJM 04; NEJM 05; Proc ASCO 06; Lancet Oncol 06
NSCLC的辅助化疗结论
• 含顺铂的辅助化疗试验观察到死亡风险一致下降 (IB-IIIA期组)。 • 完全切除术后、体力状态良好的NSCLC患者推荐含顺 铂的辅助化疗(II-III期)。IB期需要个体化考虑。 • 与 2007 ASCO辅助治疗指南相似 • IIIA期推荐纵隔放疗
临床分期IIIA期NSCLC的多学科治疗
抉择：全身：诱导化疗 vs 辅助化疗 支持诱导化疗的因素
• • • • • 早期干预微转移 给药情况及耐受性更好 能够评价诱导及辅助治疗药物的敏感性 局部治疗前有时间鉴定无转移的患者 局部治疗前有时间鉴定有未知合并症的患者
临床分期IIIA期NSCLC的性 – CT – PET • 特异性 – CT – PET
75% 91% 66% 86%
Pieterman et al. N Engl J Med 2000;343:25461
纵隔分期：结论
• PET可用于指导纵隔淋巴结活检。 • 纵隔镜仍然是纵隔分期的金标准。 • PET评价远处转移有一定价值。
序贯和同步化放疗的早期毒性比较
30 25
23%
WJLCG GLOT CZECH
20 %食管炎 (3/4度)
15
LAMP RTOG 9410 BROCAT
10
5
4%
序贯 同步
0
SWOG 9504 – IIIB（T4或N3）期 NSCLC的治疗
• 方案：PE x 2/XRT → 多西他赛 x 3 P（顺铂） 50 mg/m2 d1、8、29、36 50 mg/m2 d1-5、29-33 E（依托泊苷） 放疗 d1 45 Gy + 16 Gy 推量 D（多西他赛） 75 mg/m2 第1周期, 100 mg/m2第 2、 3周期 • 患者数 - 83例 • 主要毒性 - 中性粒细胞减少 • 总缓解率63%（4%完全缓解） • 中位生存期26个月 • 1年和2 年生存率为76%和53%
NCCN非小细胞肺癌临床实践指南 中国版解读
中国医学科学院肿瘤医院 肿瘤内科 王子平 2009-7
内
容
• 2009年中国版NCCN肺癌指南更 新及循证依据
指南更新流程
各成员机构的 审查意见 新研究的发表 外界意见 正式公布 小组 会议 对流程图、参 考文献和文稿 进行更新 组长 审查
小组 审查
最终确定流程图并形成文稿
抉择： 全身： 诱导化疗 vs 辅助化疗 支持辅助化疗的因素
• 能对患者进行精确分期 • 有足够肿瘤组织以调整或靶向治疗
2009年第一版非小细胞肺癌指南与2008年第二版相比，主要更 新内容包括：
NSCL-7 对T1-2,N2淋巴结阳性、经过辅助治疗的患者，疾病进展分为“局部”和 “全身”。 • 对T3,N2淋巴结阳性、经过根治性同步化放疗的患者，“反应良好者可考 虑手术切除”改为“反应良好者重新评估是否行手术切除” 。 • NSCL-9 • 治疗前评估增加“支气管内超声（EBUS）下活检”。 • • • • • • NSCL-10 IIIB期患者，治疗前评估增加“EBUS活检”。 NSCL-12 在随诊选择中，病史及体格检查和胸部CT加注推荐级别2B类。新增脚 注“t” 并链接至新增页面“癌症幸存者照护” 。
诱导化疗序贯化放疗 vs. 单纯化放疗 治疗不可切除NSCLC的III期随机研究 (CALGB 39801)
• •
366例III期患者于1998-10至2002-05入组 目标：显示中位生存期 ↑ 40% ：13 → 18 个月。 化放疗 患者数 3/4度中性粒细胞减少 (%) 3度贫血 (%) 3/4度食管炎 (%) 中位生存期 (月) 1年生存率 (估计%) 182 11/4 5 30/1 11.4 48 化疗 → 化放疗 184 21/6 11 28/7 13.7 54 p = 0.154
BLOT 总生存情况 术前化疗 中位生存期 1年生存率 2年生存率 43 个月 84% 68% 术前化疗 47 个月 82% 69% 单纯手术 40 个月 79% 63% 术前化疗 37 个月 77% 59% 单纯手术 26 个月 73% 52% S9900 DePierre
Pisters Proc ASCO 2005
Gandara et al, ASCO 2005