年医疗质量绩效考核标准细则————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：2016年质量与安全指标考核细则目录2016年医疗质量与安全指标考核细则 (3)内科科室质量与安全指标 (3)外科科室质量与安全指标 (4)重症医学科质量与安全指标 (5)急诊科质量与安全指标 (6)麻醉科质量与安全指标 (8)检验科质量与安全指标 (9)病理科质量与安全指标 (10)医学影像科质量与安全指标 (11)输血科质量与安全指标 (12)血液透析室质量与安全指标 (13)临床营养科质量与安全指标 (14)高压氧科质量与安全管理指标 (15)特检科医疗质量管理控制指标 (16)2016年医疗质量与安全指标考核细则内科科室质量与安全指标一、质量与安全指标1、住院患者死亡率（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；2、药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分；3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。
5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。
三、专科指标1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分；2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。
备注：各科室基础分为100分。
外科科室质量与安全指标一、质量与安全指标1、科室药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分；2、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；3、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。
4、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例符合抗菌药物使用规定。
达标加1分，不达标扣1分。
5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。
三、专科指标1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分。
2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。
备注：各科室基础分为100分。
重症医学科质量与安全指标一、质量与安全指标1、急危重症抢救成功率≥80％。
达标加1分，不达标扣1分。
2、科室药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分；3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。
5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。
三、专科指标ICU患者48小时重返率≤2.30%。
达标加1分，不达标扣1分。
备注：各科室基础分为100分。
急诊科质量与安全指标一、质量与安全指标1、急危重症抢救成功率≥80％。
达标加1分，不达标扣1分。
2、科室药物费用与总费用比。
低于或等于标准值加1分，超出标准值扣1分；3、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；4、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。
5、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。
三、专科指标1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分。
备注：各科室基础分为100分。
一、质量指标（共70分）1、麻醉死亡率≤0.02％。
每高于0.01%，扣2分；2、麻醉知情同意书内容完整性100%。
每低于1%，扣5分。
3、手术核查、手术风险评估执行率100%。
每低于1%，扣5分。
4、麻醉单及相关记录合格率100%。
每低于1%，扣2分。
5、麻醉前病情评估与讨论的病历记录完整性100%。
每低于1%，扣5分。
6、麻醉分级（ASA分级）围手术期住院死亡率较上月降低或持平。
每低于1%，扣5分二、麻醉质量与安全相关的数据月、季统计、分析。
（共30分）（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。
心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。
（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分大于4 分的例数等。
（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）。
每月一次统计、分析；缺一项扣1分；无统计分析，不得分。
一、质量指标1.、分子生物学实验室、ＨＩＶ初筛实验室≥60%员工持证上岗。
共20分。
每低于1%，扣5分。
2.、生化室≥80%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。
共20分、术中快速病理诊断准确率应≥95%。
每低于1%，扣5分。
3.检验报告双签字符合率100%。
共30分。
1例不符，扣1分。
4.、有完整的危急值报告登记资料。
共30分。
一处不符，扣5分一、质量指标1、病理报告书书写内容与格式全部符合规范。
共40分。
一处缺陷，扣1分。
2、病理诊断报告在5个工作日内发出≥95%，共30分。
每低1%，扣5分。
3、术中快速病理诊断准确率应≥95%。
共30分。
每低1%，扣5分。
医学影像科质量与安全指标一、质量指标1、报告单书写内容与格式全部符合规范。
共40分。
一处缺陷，扣1分。
2、大型X光机检查阳性率≥70％，CT、MRI检查阳性率≥70％。
共30分。
每低1%，扣5分。
3、医学影像诊断与手术后符合率≥90%。
共30分。
每低1%，扣5分。
输血科质量与安全指标一、质量指标1、血液的出入库记录完整率为100%。
共10分。
每低于1%，扣1分。
2、发血单书写规范、信息记录完整。
共20分。
1处缺陷，扣1分3、输血前评估指征或检测指标100%符合规范要求。
共30分。
1例不符，扣1分。
4、对准备输血的患者进行检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体），该规定执行率100%。
共30分。
1例不符，扣1分。
5、使用血液存放环境符合规定，有监测记录。
共10分。
1处缺陷，扣1分。
一、质量指标1、有完整的透析病历。
共40分。
一处错误扣5分.2、质量管理方面基础数据。
共30分。
缺1项，扣5分。
3、维持性血透患者质量监测指标。
共30分。
缺1项，扣5分。
一、质量指标1、肠内营养制剂的应用种类不少于10种。
共35分。
每低于1%，扣5分。
2、住院患者治疗膳食的就餐率≥80%。
共35分。
每低于1%，扣5分。
3、有重点患者营养病历记录。
共30分。
每低于1%，扣5分。
高压氧科质量与安全管理指标一、质量指标1、操舱人员持证上岗率100%共20分。
每低于1%，扣5分。
2、高压氧治疗知情同意书签署率100%，共20分每低于1%，扣5分。
3、适应症、禁忌症核查率100%共20分。
每低于1%，扣5分。
4、患者入舱前宣传率100%共20分。
每低于1%，扣5分5、急救物品完好率100%共20分。
每低于1%，扣5分6、事故发生率：每年事故发生率应为0，出现1例一票否决特检科医疗质量管理控制指标一、质量指标1、报告单书写内容与格式全部符合规范。
共50分。
一处缺陷，扣1分。
2、科室质控小组每月活动一次，记录规范。
共20分。
缺少1次，不得分3、大型仪器检查病人信息登记率100%。
共30分。
每低于1%，扣5分。
2016年护理质量与安全指标考核细则一、质量与安全指标1、科室平均住院日，低于或等于标准住院日加1分，超出科室标准住院日扣1分。
2、各科室医用耗材比例（与科室上月持平或下降），达标加1分，不达标扣1分；3、各科室不良事件上报情况，每月上报例数≥1件，达标加1分，不达标扣1分。
4、外科科室Ⅰ类切口甲级愈合率100%，达标加1分，不达标扣1分。
二、科室督导活动1、科室质控活动完成情况，按时完成加1分，未按时完成扣1分。
三、专科指标1、科室临床路径覆盖率≥50%，达标加1分，不达标扣1分；2、单病种监测指标，进入单病种实时监测程序正确例数与进入单病种实时监测程序错误例数和漏记单病种实时监测程序例数的差值，小于零不加分，大于零加入相应分数。
备注：各科室基础分为100分。