感冒 -发热病容，体温39.5℃，白细胞15×109/L， 中性粒细胞90% -手指末端散在黑色坏死灶 -诊断：败血症（原因？） -阴毛扎手/大量脓性白带 -三天后，突发双眼全盲，右侧瘫痪、失语 -诊断：多发性脑脓肿 -在非正规医院做水囊引产后隐瞒病史
《全科医生的临床思维》
（二）基础医学知识 基础医学功底是否扎实，是否能随时结合实际应 用，对分析和解释疾病的临床表现有非常重要的作用
结果 (实践)
《全科医生的临床思维》
如何学会“套”和“猜”
• 运用自己已有的知识、经验，通过收集材料， 对疾病现象进行 分析、综合、比较、辨别、推理、判断 “去粗取精，去伪存真 由此及彼，由表及里”
应该贯彻在诊断治疗—的—全毛过泽程东中
《全科医生的临床思维》
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
了解病史: 主诉/系统询问 过去史/用药史 社会/家庭状况
全面 查体
辅助检 查
诊断
《全科医生的临床思维》
临床思维过程（2）
假说-演绎法
1)形成假设，从假设推导(演绎)出一些结论 2)通过实践对这些结论进行验证(肯定;排除) 3)根据验证结果评价或修改假设，形成理论
支持 (+)
正 假说 (理论)
反
演绎（三段论）
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
临床思维的概念 • 临床医疗是一种高度复杂和高风险的脑力劳动
•有某这种异个常的过感程觉 就是医病生的临床思发现维某种异常情况
症状
人
体征
就 医
主诉
对异常作出解释 诊断
医生
《全科医生的临床思维》
予以解决 治疗
一分为二看高新设备
• 可以及时验证医生思维的正确性 • 可以得出明确的图象和数据 • 削弱医生离开设备独立思考的能力 • 依赖化验/特殊检查报告诊断治疗
文献报道表明，与几十年前相比，临床误诊率和漏诊率并没有相应的下降， 甚至反而有所上升
《全科医生的临床思维》
Kirsch, Schafii 1996报道
建立临床思维的要点
（一）医生的一般知识 （二）基础医学知识 （三）收集病史的技巧 （四）医生的查体技术 （五）对各种特殊检查的合理解释和综合理解 （六）实事求是的思维模式
《全科医生的临床思维》
（一）医生的一般知识
包括一般的自然科学社会科学知识、生活知识
和社会经-2验0岁未婚女孩，发烧半月余，家长称她受凉
全科医生的 医学临床思维
《全科医生的临床思维》
主要内容
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
1、临床思维对医生的重要性
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
2、如何建立临床思维
1、临床思维对医生的重要性 2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法 3、临床思维的程序及贯彻 4、重视临床思维的社会性
《全科医生的临床思维》
2、如何建立临床思维
1）建立临床思维的前提 2）建立临床思维的方法
《全科医生的临床思维》
临床工作的特点（1）
脊柱
病例(续)
诊断从病人出现时开始
要“善观气色”
• 第一眼---性别、体型、大致年龄 • 穿着---生活水平、职业特点 • 口音---哪里人、生活饮食习惯 • 谈吐、语汇---文化程度 • 表情、神态、语调---情绪、心理 • 动作、语音、语速---病情轻重 • 表达方式---性格 • 面色---什么病 • 陪同人---家庭是否幸福
各年100例病理与临床诊断比较
年份 假阴性诊断 假阳性诊断 （有病未诊） （实无此病）
1959 1969 1979 1989
24 %
7%
30 %
11 %
22 %
9%
34 %
7%
《全科医生的临床思维》
Medicine,1996,75(1):29
国内情况也类似
某医科大学1989年报道5312例尸体解剖结果
• 疾病的发生发展是一个过程 诊断是在一个较短暂的时点进行,就诊早，疗效好， 但症状显露少，诊断难；就诊晚，症状显露多， 诊断易，但疗效差
• 病情资料不完整（需要探索） • 临床表现的多样性（需要分析） • 个体差异性（防止一般性、公式化）
《全科医生的临床思维》
临床思维过程（1）
归纳法过程（先收集情况，最后分析）
《全科医生的临床思维》
临床思维建立的基础
正确的临床思维来源于实践 • 从实践开始，上升到理论，再用来指导实践，是
医师掌握临床思维的过程 • 从病人那里直接获得的第一手资料，是医师进行
临床思维的根据 • 临床思维的“精髓”是：对病史和查体的各种情况
都从机理上考虑一个 “为什么？！”
《全科医生的临床思维》
临床诊断与病理诊断比较 临床误诊总率为 31.3 %
其中 50年代 28.7 % 60年代 29.1 % 70年代 36.7 % 80年代 32.5 %
《全科医生的临床思维》
一分为二看高新设备
新的仪器设备虽然为诊断提供了有利条件，但仍 各有其误诊漏诊率 病史和查体迄今依然是达到正确诊断的基础，约 60％70％病例靠它得出正确诊断
正确诊治主要是认真进行了临床思维的结果
《全科医生的临床思维》
不要把目光过多集中在 高新仪 器上，不要只重 视硬件不重视软件。 做一名临床医生，诊断 的基本功、实事求是的 态度、逻辑思维能力都 是非常重要的。
邓家栋 邓家栋（1906-2004）：血液科专家，前中国医学科学院副院长及协和医学院副院长
《全科医生的临床思维》
各年100例病理与临床诊断比较
年份 X线 核素/超声/CT 内窥镜 误诊率
1959 52%
0%
1969 54%
0%
1979 64%
30%
1989 75%
77%
3% 7% 12 % 12 %
23% 11 %75(1):29
Kirsch, Schafii 1996报道（续）
- -65岁心梗搭桥术后患者，因肺炎后低热长 期卧床。经治疗好转下床时，突发憋气、紫 绀，抢救无效死亡（以为再发心梗——室颤） - -尸解证实有来自左股动脉近端的大血栓， 栓塞在左右肺动脉分叉处（骑跨型肺动脉栓 塞）
《全科医生的临床思维》
下腔静脉 腹主动脉
侧 面 示 意
图
右髂总动脉 左髂总静脉
《全科医生的临床思维》