《 医疗质量管理办法》解读
质控办
医疗质量管理办法
中华人民共和国国家卫生 和医疗质量管理办法》 2016年7月26日经国 家卫生计生委委主任会议讨论通过，现予公 布，自2016年11月1日起施行。
主任：李斌 2016年9月25日
• 《医疗质量管理办法》解读
• 一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？ • 二、《医疗质量管理办法》主要内容是什么？ • 三、18项医疗质量安全核心制度分别是什么？医 疗质量管理工具包括哪些？
一、为什么要制定《医疗质量管理办法》？
• 医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。 持续改进质量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和 基础，对当前构建分级诊疗体系等改革措施的落实和医改目标的实现 具有重要意义。 多年来，在党中央、国务院的坚强领导下，在各级卫生计生行政 部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗质量和医疗安全水平呈现逐 年稳步提升的态势。但是，医疗质量管理工作作为一项长期工作任务 ，需要从制度层面进一步加强保障和约束，实现全行业的统一管理和 战线全覆盖。《办法》旨在通过顶层制度设计，进一步建立完善医疗 质量管理长效工作机制，创新医疗质量持续改进方法，充分发挥信息 化管理的积极作用，不断提升医疗质量管理的科学化、精细化水平,提 高不同地区、不同层级、不同类别医疗机构间医疗服务同质化程度， 更好地保障广大人民群众的身体健康和生命安全。
二、《医疗质量管理办法》主要内容是 什么？
• 《办法》共分8章48条。在高度凝练总结我 国改革开放以来医疗质量管理工作经验的 基础上，充分借鉴国际先进做法，重点进 行了以下制度设计:
（一）建立国家医疗质量管理相关制度。
• 一是建立国家医疗质量管理与控制制度。 确定各级卫生计生行政部门依托专业组织开展医疗质 量管控的工作机制，充分发挥信息化手段在医疗质量管理 领域的重要作用。 • 二是建立医疗机构医疗质量管理评估制度。 完善评估机制和方法，将医疗质量管理情况纳入医疗 机构考核指标体系。
医疗质量保障
医疗质量保障（一）
职责：履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。 依法执业：医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技 术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质。 遵守法规：医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求， 使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。
遵循：医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术 操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作。
• 主要内容
• 1.医疗质量管理是医疗管理的“核心”
• 2.“医院” 是医疗质量是第一责任主体
• 第二章
组织机构和职责
医疗质量管理：院、科两级责任制
医院主要负责人------是医疗质量管理的第一责任人
临床科室 药学 护理 医技
科室主要负责人 是本科室医疗质量管理的第一责任人
• • • •
二级以上医院 设立医疗质量管理委员会 主任:主要负责人 委员:医疗管理、质量控制、护理、医院感 染管理、医学工程、信息、后勤等相关职 能部门负责人以及相关临床、药学、医技 等科室负责人组成，指定或者成立专门部 门具体负责日常管理工作。
明确医疗机构是医疗质量的责任主体，医疗机构 主要负责人是医疗质量管理第一责任人。要求医 疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制，理 顺工作机制。对门诊、急诊、药学、医技等重点 部门和医疗技术、医院感染等重点环节的医疗质 量管理提出明确要求。
（三）强化监督管理和法律责任。
• 进一步明确各级卫生计生行政部门的医疗质量监 管责任，提出医疗质量信息化监管的机制与方法 。同时，在鼓励地方建立医疗质量管理激励机制 的前提下，明确了医疗机构及其医务人员涉及医 疗质量问题的法律责任。
医疗质量管理工具包括哪些？
医疗质量管理工具是指为实现医疗质量管理目标 和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面 质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品 管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效 评价、单病种管理、临床路径管理等。
• • • • •
第一章 总则 加强医疗质量管理 规范医疗服务行为 保障医疗安全 根据有关法律法规，制定本办法。
• 三是建立医疗机构医疗安全与风险管理制度。 鼓励医疗机构和医务人员主动上报医疗质量（安全） 不良事件，促进信息共享和持续改进。 • 四是建立医疗质量安全核心制度体系。 总结提炼了18项医疗质量安全核心制度，要求医疗机 构及其医务人员在临床诊疗工作中严格执行。
（二）明确医疗质量管理的责任主体、组织 形式、工作机制和重点环节。
三、18项医疗质量安全核心制度及医疗 质量管理工具
• 18项医疗质量安全核心制度分别是什么？ • 医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗 活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制 度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交 接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术 前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核 查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、 危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度 、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。
• 医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责
管理制度
制定：
工作计划 实施方案 人员培训
质量-----监测、预警、分析、考核、评估、反馈 （第十一条）
二级以上医院各业务科室 成立本科室医疗质量管理工作小组 组长：科室主要负责人 主要职责：管理控制
分析评估 整改提高 教育培训 报送信息
（第十二条）
第三章
遵守：严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用 药、合理治疗。
医疗质量保障（二）
药事质量管理 护理质量管理 医技质量管理 门急诊质量管理 医院感染管理 病历质量管理 中医治疗管理 患者知情同意
八 个 方 面
• 第四章
医疗质量持续改进
A全 全员 参与
B
全过程 覆盖
医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全 过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格 按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制 工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗 质量持续改进。