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授权委托书
本人（身份证号），特委托青岛思达管理顾问有限公司代为办理党组织关系转出手续，所代理事项经本人授权自年月日至年月日合法有效。

本人承诺所提供的党组织关系介绍信抬头和接收单位准确无误，代办信息真实合法有效，收到党组织关系介绍信后在有效期内及时落下，并将党组织关系介绍信回执联通过传真或邮件的方式回传，因个人原因导致党员组织关系转移介绍信信息有误、超出有效期、遗失等致使党员关系无法转落的，责任自负。

党组织关系介绍信抬头：
党组织关系介绍信接收单位：
（抬头一般为XX组织部或XX市直机关工委，接收单位为XX党支部，到村/社区一级的需提供村/社区上一级镇/乡/街道办名称）
邮寄地址：
收件人：联系电话：
邮寄方式：最迟办理完毕时间：
备注：代办业务邮寄费用自理，思达公司不收取代办服务费，请注明邮寄方式及最迟办理完毕时间，以便安排办理。

签字（按手印）：
日期：。