防毒面具
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
防冲击眼护具
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3销售不合格产品的单位名称：
是否因质量问题造成伤亡事故 □是□否；伤亡情况：死____人、伤____人
存在的主要问题：
受检单位
负责人签名
检查人员签名
感谢您的支持与配合，我们会努力把内容做得更好！
特种工作服
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
安全鞋
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
其它
3.销售不合格产品的单位名称：
防护面具
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
防尘口罩
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
检查时间
检查人员
受检单位
负责人
受检部门、岗位
电话
行业类型
□金属和非金属矿山 □石油化工 □建筑施工
□冶金 □电力 □制造加工业 □其它
一
劳动防护用品配备方面
检查项目
检查结果
备注
1.不配发劳动防护用品的
□是□否
2.不按有关规定和标准配发劳防用品的
□是□否
3.配发无合格的劳动防护用品的
从业人员数：（____人）教育培训人数：（____人）
□是□否
2.是否教育和指导从业人员正确佩带、使用防护用品
□是□否
3.是否有培训记录。
培训部门（_____________），培训时间（__________）
□是□否
三
管理制度方面
1.劳防用品专项经费管理制度。（建立时间________）；
□是□否
劳动防护用品采购台帐
工程名称：第 页
序号
品名
规格
数量
生产厂家
有无生产许可证
有无产品合格证
有无使用说明书
采购时间
采购人员签字
验收人员
签字
入库人员
签字
个人安全防护用品发放记录表
发放单位名称：
序号
品名
规格型号
数量
领取单位
领取时间
领取人员签字
发放人员签字
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
劳动防护用品专项检查表
检查部门
□是□否
5.配发超过使用期限的劳防用品的
□是□否
6.劳动防护用品管理混乱,由此对从业人员造成事故伤害及职业危害
□是□否
7.生产或者销售假冒伪劣劳防用品的
□是□否
8.其他违反劳动防护用品管理有关法律、法规、规章、标准的行为。
□是□否
二
教育培训方面
1.是否组织开展《安全生产法》、《劳动防护用品监督管理规定》的学习。
2.劳防用品采购制度（建立时间）；
□是□否
3.劳防用品验收制度（建立时间）；
□是□否
4.劳防用品保管制度（建立时间__ _）；
□是□否
5.劳防用品发放制度（建立时间__ _）；
□是□否
6.劳防用品使用制度（建立时间__ _）；
□是□否
四
劳动防护用品存在问题
安全帽
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
安全带
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：
3.销售不合格产品的单位名称：
安全网
1.质量是否符合国家、行业标准，□是□否；应配备数_____实际配备数_____
2.不合格产品的生产企业名称：