第二十四章口腔科病人的护理第一节牙体硬组织病病人的护理一、龋病龋病（de ntal caries是在以细菌为主的多种因素影响下.。

牙体硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病。

它是现代人类罹患最广泛的疾病之一，不同地区、民族、年龄、由于调查对象不同，患病率差异很大。

国外患病率在20%〜90%之间.国内患病率据1998年第二次全国口腔健康流行病学调查显示，35〜44岁与65〜74 岁年龄组患病率高达63.01%和64.75%,与20世纪80年代以前资料报告的37.3% 有明显增高趋势。

牙齿硬组织遭到破坏后. 缺乏修复和自愈能力，而在发病初期不易引起主观症状，因此，一旦发现，常常就已发展到比较严重的程度。

龋病向纵深发展.可引起牙髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿等并发症。

因此，早期检查、早期发现、早期治疗，对龋病的预防和保健具有重要的意义。

【病因及发病机制】目前被普遍接受的龋病病因学说是四联因素论。

这个理论是Keyes 根据Miller 以_及许多学者的研究成果在20 世纪60 年代初提出的。

该理论把龋病的发生归结为细菌、食物、宿丰，时间其同作用的结果.比较全面地阐述了龋病发生的基础和根本原因（图24-1）。

1.细菌大量证据已表明，细菌的存在是龋病发生的先决条件。

口腔中主要致龋菌是变形链球菌，其次是某些乳酸杆菌和放线菌。

变形链球菌必须在牙菌斑存在时才能产生龋病。

牙菌斑是寄居在牙面的以细菌为主体的生态环境。

由于菌斑深处缺氧，碳水化合物的代谢不完全，使致龋菌产生各种有机酸，在这些酸的作用下，使牙齿硬组织发生脱矿，形成龋病。

2.食物食物与龋病的关系十分密切，尤以蔗糖及其他低分子量糖的作用最为明显。

许多调查资料都说明龋病的发生与进食的蔗糖量直接相关。

因糖类食物易被致龋细菌分解成酸，形成粘性多糖类，粘附于牙面，所以糖类食物是致龋的基质。

3.宿主宿主主要包括牙和唾液，特别是牙齿对龋病的敏感性或抗龋能力。

牙齿的形态、结构、排列和成分亦与龋病发生有关。

因为窝、沟、邻面、牙颈部等处易形成菌斑，而且不易祛除，是龋的好发部位。

牙齿排列不齐、错位、接触不良都能造成“滞留区”成为龋病的发病条件。

唾液对维持口腔正常pH，保持牙面完整性，促进牙的再矿化有着重要作用，因为唾液的缓冲能力能中和细菌所产生的酸；唾液中的无机盐通过离子交换可使牙釉质中某些脱矿区域再矿化。

此外一些微量元素，如氟、镁、锶等亦有抑制龋病的作用。

4．时间龋病的发生和发展是一个缓慢的过程，发病的每一个过程都需要一定时间才能完成。

从儿童牙齿上一个可以勾住探针的早期损害发展为一个临床龋洞，平均需要1年半左右的时间。

2〜14岁这段时间是乳恒牙患龋的易感期。

另外菌斑从形成到具有致龋力也需要一定时间，这对预防工作有着重要意义。

龋病的发生是牙对菌斑及其代谢产物的反应，主要变化是牙体硬组织脱矿，矿后的有机物受各种酶的作用而分解，使牙齿原有结构破坏。

随着咀嚼食物时的撞击，唾液的冲洗，最终组织崩解而形成龋洞。

这种破坏的过程是由表向里缓慢进行的。

【护理评估1（一）健康史询问病人口腔卫生及饮食习惯，尤其是小孩询问其有无睡前吃甜食的嗜好。

如有疼痛，了解是自发性痛还是激发性痛，疼痛与冷热刺激是否有关。

（二）身体状况龋病临床特征是牙体硬组织的色、形、质的改变。

其病变过程是由牙釉质或牙骨质表面开始，由浅入深逐渐累及到牙本质，呈连续破坏过程。

临床上为了便于诊断和治疗，根据龋损程度分为浅龋、中龋及深龋（图24-2）。

1.浅龋龋蚀只限于牙齿的表层即牙釉质或牙骨质。

初期表现为龋损部位色泽变黑，黑色素沉着区下方为龋白斑，呈白垩色改变，继之成黄褐色或黑色，病人无自觉症状，探诊有粗糙感或有浅层龋洞形成。

2.中龋龋蚀已进展到牙本质浅层，形成龋洞，洞内除了病变的牙本质外还有食物残渣、细菌等。

病人对冷、热、酸、甜等刺激较为敏感，对冷的刺激尤其明显，但去除外界刺激后，症状即可消失。

3.深龋龋蚀进展到牙本质深层时为深龋，临床上可看见较深的龋洞，易于检查到病人的主观症状。

由于深龋病变接近牙髓，所以对温度变化及化学刺激敏感，食物嵌入洞内压迫发生疼痛，探查龋洞时酸痛明显，但无自发性痛。

（三）辅助检查1.温度刺激试验当龋洞达到牙本质时病人即可主诉对冷热或酸甜刺激发生敏感甚至难忍的酸痛，医生可用冷热刺激进行检查，亦可使用电活力测定。

2.X线检查可借助x线摄片检查有无邻面龋或颈部龋，了解龋洞的深度。

3.透照用光导纤维装置进行透照检查，能直接看到龋损部位及病变深度及范围。

（四）心理一社会状况由于龋病病程缓慢，不会影响病人生命，因此不易受到病人的重视。

龋病初期病人无自觉症状，常不会知道自己已患有龋病。

有的病人认为牙病不是病，自己吃点药，不疼了就认为牙病已经好了，延误了治疗时机，从而导致发生牙髓炎、根尖周炎、牙槽脓肿等严重的口腔疾病。

因此，应注意评估病人的年龄、口腔卫生习惯、口腔卫生保健知识、文化层次、经济状况，以及不愿就诊的原因等。

【治疗要点】早期釉质龋采用药物治疗的方法抑制龋病的发展，常用的药物有75%氟化钠甘油糊剂和10%硝酸银。

其方法是将其涂布于患处，使病变终止或消除。

当牙体组织破坏形成龋洞时，则采用修复性治疗的方法即充填术恢复缺损。

【常见的护理诊断及医护合作问题】1．牙齿异常与无效的口腔卫生或不良饮食习惯造成牙体缺损有关。

2．舒适改变对冷、热、酸、甜刺激过度敏感与牙齿龋坏造成牙本质外露有关。

3．知识缺乏缺乏龋病的发生、发展、预防及早期治疗的有关信息。

4．潜在并发症牙髓炎、根尖周炎等。

【护理目标】对龋病病人的护理目标为病人能够：①积极配合医生完成治疗，修复缺损的牙体组织，消除不适感。

②养成良好的口腔卫生习惯和饮食习惯。

③了解龋病不及时治疗的危害性，增强其防病意识，预防并发症的发生。

【护理措施】1．心理护理热情接待病人，耐心向病人解释病情，介绍治疗方法，消除病人对钻牙的恐惧心理，使其能积极地配合医生完成各项治疗。

2．药物治疗的护理进行药物治疗时遵医嘱备好所需药物，协助牵拉口角，隔湿，吹干牙面。

涂布氟化纳时切勿让病人吞人，因该药有一定毒性。

用硝酸银涂布时。

需使用还原剂，使其生成黑色或灰色沉淀，该药有较强的腐蚀性，操作时注意切勿损伤病人人口腔黏膜,3．修复性治疗的护理修复性治疗是指用手术的方法去除龋坏组织，制成一定洞形,然后选用适宜的修复材料修复缺损部分，恢复牙齿的形态和功能。

充填术是龋病最常用的修复方法，龋齿充填术的护理见本篇相关部分。

4．健康指导向病人宣传预防龋病的有关知识，增强人们的健康保健意识。

(1)保持口腔卫生：指导病人采用正确的刷牙方法．即使用保健牙刷，采用上下竖刷法，其方法是：刷牙时将刷毛与牙龈呈45°，上牙从上往下刷，下牙从下往上刷,咬合面来回刷，每次刷牙时间以3 分钟为宜，才能达到清除软垢及菌斑。

按摩牙龈的目的。

拉锯式的横刷法会导致牙龈萎缩及楔状缺损。

应养成早晚刷牙，饭后漱口的习惯。

尤其是睡前刷牙更为重要，以减少菌斑及食物残渣的滞留时间。

（2）定期口腔检查：一般2〜12岁的儿童半年一次，12岁以上一年一次，以便早期发现龋病，及时治疗。

（3）合理饮食：少吃糖果、饼干等精制糖类，鼓励多吃富含纤维的食物。

如蔬菜等,尤其是小儿，在 1 临睡前不要进甜食，可使用蔗糖代用品，如木糖醇，甘露醇等，可以防止和降低龋病的发生。

【护理评价】通过治疗和护理计划的实施，评价病人：①牙齿感觉是否恢复正常。

②是否了解龋病早期治疗的重要性，能否掌握正确的刷牙方法及养成良好的口腔卫生习惯以及对龋病的认知情况。

③无并发症发生。

二、楔状缺损楔状缺损（wedge-shaped defect是牙齿属、龋侧颈部硬组织发生缓慢消耗所致的缺损,由于这种缺损常呈楔形因而得名。

【病因及发病机制】1．刷牙这是发生楔状缺损的主要原因，特别是用力横刷的大，常有典型的严重的楔状缺损。

2．牙颈部的结构特点牙颈部结构比较薄弱，易被磨去，有利于缺损的发生。

3．酸的作用龈沟液偏酸性易导致牙质缺损，龈缘下牙体硬组织的缺损常常与此有关。

4．牙体组织的疲劳有研究表明，颊侧牙颈部，是牙合力应力集中区。

长期的咀嚼牙合力，使牙体组织疲劳，于应力集中区出现破坏。

【护理评估】（一）健康史了解病人刷牙的方法，是否采用拉剧式的横刷法。

（二）身体状况1.典型楔状缺损，由两个平面相交而成，有的由三个平面组成（图24-3），缺损边缘整齐，表面坚硬而光滑。

一般均为牙体组织本色，有时可有程度不等的着色。

2.根据缺损程度，可分为浅形、深形和穿髓形。

浅形和深形可无症状，也可发生牙本质过敏症。

穿髓形有牙髓病、根尖周病症状，甚至发生牙齿横折。

3．楔状缺损好发于前磨牙。

尤其是第一前磨牙，因其位于牙弓最突处。

刷牙时受力大，次数多，一般有牙龈退缩。

4．一般年龄越大，发生楔状缺损越多，程度越严重。

（三）心理社会评估评估病人年龄、生活习惯、文化层次、对疾病的认知程度。

【治疗要点】有牙本质过敏症者采用脱敏疗法；缺损较大者可用充填法恢复缺损部位；有牙髓炎、根尖周炎时行牙髓治疗或根管治疗。

【常见的护理诊断及医护合作问题】1．知识缺乏缺乏正确刷牙方法的信息有关。

2．潜在并发症牙髓病、根尖周病、牙齿折断。

【护理目标】对楔状缺损病人的护理目标为，病人能够：①掌握正确的刷牙方法，认识到横刷法对牙齿造成的危害及后果。

②配合医生完成治疗，缺损处得以修复，防止并发症发生。

【护理措施】1.首先应指导病人采取正确的刷牙方法，避免横刷。

刷牙时不要过分用力，并选用质地较软的牙刷和和磨料较细的牙膏，以减轻对牙齿的磨损。

2.组织缺损少，无牙本质过敏症者，不需处理；有牙本质过敏症者，协助医生进行脱敏治疗。

3.缺损较大者可用充填法，用玻璃离子体粘固粉或复合树脂充填。

选用玻璃离子体粘固粉充填时，准备隔湿消毒的纱球、75%酒精棉球及充填器械等，调拌适量材料，协助医生完成充填治疗。

用复合树脂采用可见光进行固化时，准备光固化机和树脂材料，协助医生对患牙进行酸蚀处理，配合吸唾、隔湿，并分别对粘合剂及树脂材料进行光照固化。

4.有牙髓感染或根尖周病时，协助医生进行牙髓病治疗或根管治疗。

5.治疗完成，及时清理用物，消毒备用。

【护理评价】通过治疗和护理计划的实施，评价病人是否：①掌握了正确的刷牙方法，是否认识到横刷法对牙齿的危害。

②对较深的楔状缺损及时进行修复，防止并发症发生。

第二节牙髓病和根尖周病病人的护理牙髓病(disease of dental pulp) 是指发生在牙髓组织的疾病。

根尖周病(periapical period on titis)是指发生在牙齿根尖部及其周围组织包括牙周膜、牙槽骨及牙骨质的各种类型的疾病。

虽然它们是各自独立的疾病体系，但因牙髓病和根尖周病的病因大多相似，牙髓组织和根尖周围组织通过根尖孔密切相连，牙髓组织中的病变产物、细菌及其毒素等很容易通过根尖孔扩散到根尖周围组织，引起根尖周病，故牙科历来将其合并讨论，本文也将其纳入一节中分别叙述。