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生产安全事故调查报告表(样表)
总结事故教训
事故防范和整改措施
询问人签字
笔录人签字
见证人签字
事故者签字
调查小组名单
组长
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
组员
审
核
意
见
部门主管
(签名)年月日
安全负责人
(签名)年月日
董事长
(签名)年月日
注:事故发生后由调查小组填写此报告,安全负责人审核后公布,必要时,呈董事长批准后公布,原件存工程部安全主任处,事故部门及人事行政部各保存一份复印件。
生产安全事故调查报告表
编号:
事故名称
事故者
性别
部门
工号
出生日期பைடு நூலகம்
入职日期
职位
联系方式
事故发生时间
事故发生地点
见证人
是否接受三级安全教育
□是□否
事故类别
事故严重级别
事故财产损失
工时损失
事故详细经过及救援情况
事故造成的人员伤亡和直接经济损失
事故原因分析
直接原因
间接原因
事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议