姓名:*** 职业:农民
性别:男住址:五竹镇郭家沟村上后沟社
民族:汉入院日期2013年8月26日18：00 年龄：74岁记录日期2013年8月26日20:00 籍贯:甘肃省渭源县病史陈述者:本人
婚否: 已婚可靠程度: 可靠
主诉：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。

现病史：患者与入院前数年因受凉后出现头晕等症。

既往有高血压病数年，
血压最高为：160/100mmHg，口服药物治疗后好转，但近年来反复发作，在家口
服药物治疗。

于入院前2天，患者再次出现上述症状并伴有乏力、头疼、流涕、
全身酸困等症状，就诊于当地私人诊所，给予针剂及口服药物（药物及计量不详）
治疗，疗效欠佳，故为求进一步诊治来我院，急测血压后：105/100mmHg, T 39.0℃：
门诊以“1.高血压病2级；2.急性上呼吸道感染”收住本科。

患者发病以来无寒
战、抽搐，无腹泻，无尿频尿急。

精神欠佳，睡眠及饮食差，大便未转。

小便正
常。

既往史：既往有高血压病史,血压最高可达160/100mmHg，否认药物过敏史，
否认手术及外伤史，否认肝炎、结核等传染病接触史。

个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无长期毒物接触史及放射性接触史，
无不良特殊嗜好。

家族史：父母非近亲结婚，均身体健康。

否认家族性先天性遗传代谢性病史。

体格检查
T39.0℃ P 64次/分 R20次/分Bp150/100mmHg
发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，全身皮肤粘膜未见黄染，
未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅五官端正，双眼睑无浮肿，
结膜无充血，巩膜无黄染。

双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

外耳道无异常分
泌物，鼻通气良好，无鼻翼扇动。

口唇发绀，咽部轻度充血。

颈软无抵抗，气
管居中，桶状胸，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺下野呼吸清，双肺未
闻及干湿啰音。

心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84
次/分，律不齐，心音尚有力，心前区可闻及吹风样杂音。

腹部平软，未见肠型
及蠕动波，肝脾肋下无触及，墨菲氏征（-），麦氏点压痛反跳痛（-），结肠充气
实验（-），腰大肌实验及移动性浊音（-）。

肠鸣音如常，无气过水声及血管杂音。

脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，双下肢水肿，关节无红肿，生理反射存在，病
理反射未引出，肛门及外生殖器如常。

辅助检查
1）血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L 2）ECG:正常心电图。

3）胸部正位片示：未见明显异常。

4）头颅CT（渭源县中医院）示：脑萎缩。

初步诊断：
1.高血压病2级（中危组）；
2.急性上呼吸道感染；
3.脑萎缩。

医师签名：
2013-08-26，18:00 首次病程记录
病例特点：
1.老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在150-160/90-110mmHg。

2.起病缓，发病急，2天前出现眩晕、乏力、头疼、流涕、全身酸困等症状。

3. 体查：T 36.4℃ P 64次/分 R20次/分 Bp170/110mmHg听诊双肺呼吸音清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。

4. 血常规示：HB166g∕L RBC
5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。

初步诊断：
1.高血压病Ⅱ级；
2.急性上呼吸道感染。

诊断依据：
1：间断性头晕数年，加重伴头疼、乏力2天。

2：神志清，精神欠佳，胸廓对称无畸形，触觉语颤无增减，叩诊呈清音，听诊双肺呼吸清，心前区无隆起，心尖搏动在正常范围内，心界无扩大，心率84次/分，律不齐，心音尚有力，心前区未闻及病理性杂音。

3：血常规示：HB166g∕L RBC5.75﹡1012∕L WBC11.1﹡109∕L。

鉴别诊断：
1.肾实质性疾病：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾血管性病变、多囊肾和糖尿病肾病均可引起高血压。

这些疾病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压，至终末期肾病阶段高血压几乎都和肾功能不全相伴发，因此，根据病史、尿常规、尿沉渣细胞计数不难于原发性高血压的肾脏损害相鉴别。

肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。

糖尿病肾病均有多年糖尿病病史。

2.嗜铬细胞瘤：嗜铬细胞瘤90%位于肾上腺髓质，右侧对于左侧。

交感神经节和体内其他部位的嗜铬组织也可发生此病。

肿瘤释放出大量的儿茶酚胺，引起血压升高和代谢紊乱。

高血压可为持续性，亦可呈阵发性，阵发性高血压发作的持续时间从十多分钟至数天，间隙期亦长短不等，发作频繁者一日可数次。

发作
时出血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷及麻木感、视力减退、上腹及胸骨后疼痛等。

3.原发性醛固酮增多症：病因为肾上腺肿瘤或增生所致的醛固酮分泌过多，典型的症状和体征有：1.轻至中度高血压；2.多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重下降、碱性尿和蛋白尿；3.发作性肌无力或瘫痪、肌痛、抽搐或手足麻木等。

凡高血压者合并上述三项临床表现，并有低钾血症、高血钠性碱中毒而无其他原因可解释的，因考虑本病之可能，实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PAR降低。

4.肾血管性高血压：单侧或双侧肾动脉主干或分支病变可导致高血压。

肾动脉病变可为先天性或后天性，病变可有血管内如大动脉炎累及肾动脉及其分支、肾动脉粥样硬化、动脉内膜纤维组织增生等。

诊疗计划：
1.Ⅰ级护理；
2.低盐低脂饮食；
2.吸氧、平稳降压、抗病毒、改善微循环等对症支持治疗；
3.请上级医师指导治疗；
4.必要时上级医院治疗。

医师签名：。