12
组织管理因素：
指组织领导、人力资源管理、设备环境、 安全保障制度等方面的因素直接或间接对 病人及医务人员的健康造成直接损害。如 职工的职业道德、安全教育工作薄弱，规 章制度不健全或不落实，业务技术培训滞 后，人力资源不足，设备物资管理不善， 防止环境污染的措施不力等不安全因素存 在，可直接或间接影响病人的诊断、治疗 和康复过程。
16
护理不良事件类型
6类，管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔； 7类，职业暴露：含针刺伤、割伤； 8类，公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、
蓄意破坏、有害物质泄露； 9类，医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、
器械不符合无菌要求； 10类，供应室不良事件：包括消毒物品未达要求、热源试
护理安全警示教育
1
安全教育无终点
第三部分
第二部分
患者十大安全目标
第一部分
我院1-6月不良事件
护理安全的重要性
2
第一部分 护理安全的重要性
3
护理安全
安全：没有危险、不受威胁、不出事故 护理安全：是指在实施护理的全过程中，病
人不发生法律和法定的规章制度允许范围以 外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、 缺陷或死亡。
4
保障护理安全提高护理质量 ——落实护理核心制度
认真执行查对制度 危重病人抢救制度 执行医嘱制度 值班、交接班制度 抢救病人制度 分级护理制度 护患沟通制度
5
安全是保证质量的前提
质量是做出来的
质量是查出来的 质量是控制出来的 质量是管理出来的 质量是习惯形成的
6
护理安全风险存在的因素
病人的因素：指病人所患疾病的危险性、 复杂性和医疗护理技术难度等决定护理风 险概率的客观因素。因疾病的自然过程或 疾病发展而导致不幸的情况时有发生，而 进行的治疗并不都能治愈疾病，治疗的成 功也会因人而异，如病人一方的期望值过 高或医患沟通不足，往往会被认为是医疗 事故而发生医疗纠纷。
8
违反各项规章制度：
查对制度 医嘱执行制度 交接班制度 分级护理制度 各项护理技术操作规程
9
护理人员因素
护理人员没有履行告知签约制度：指对有风 险的护理措施护理人员没有严格履行告知与 签约制度。如急性心肌梗死病人，因便秘用 力排便时可导致猝死；食管静脉曲张病人若 进食粗、硬食物可能导致上消化道大出血等。 因此护士应将注意事项详细向病人及家属说 明，必要时让病人及家属签字认可，以避免 因健康教育不到位而引起护患纠纷，建立护 患互动、风险共担的新型护患关系。
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LCU—非计划性拔管1例
患者 女 30岁 因口服农药中毒于4-27入院。 4-28-7:00因呼吸衰竭给以气管插管，呼吸 机辅助呼吸。5-6患者烦躁，给予心理安慰 后效果欠佳，嘱其家属床旁守护。5-615:50在护士更换液体时，患者迅速自行拔 出气管插管。5-6-20:00因呼吸困难再次给 予气管插管。
10
药物性因素：
指错误用药、无效用药、药 物配伍不当或使用有质量问 题的药物所导致的病人病程 延长、出现药物不良反应或 造成药源性疾病，甚至危及 病人的生命。
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医疗设备、器械因素：
指因医疗设备、器械因素影响医疗护 理技术的有效发挥，而延误病人的诊 断、治疗、护理。如医疗设备不全、 性能不良、规格不配套、医疗物资供 应不及时、数量不足、质量低劣都会 降低医疗护理技术能力，影响医疗护 理效果。
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护理安全的重要性

护理安全是护理管理的重点，是护理
质量的重要标志之一，其重要性体现在以下
三个方面：
1.护理安全直接关系护理效果
2.护理安全直接影响医院的社会效益与经济 效益
3.护理安全是衡量医院护理管理水平的重要 标志
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第二部分 我院1-6月不良事件
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护理不良事件类型
1类，不良治疗：包括给药错误、输血错误、医疗感染暴发、 手术身份部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应；
2类，意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、 自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
3类，医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力 行为等；
4类，饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、 院内压疮、医源性皮肤损伤；
5类，不良辅助诊查、病人转运事件：含身份识别错误、标本 丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外；
7
护理人员因素
护理人员自身因素：指护理人员在为病人实施护理的
过程中沟通不够；能力欠缺，临床经验不足或相
互配合不协调，对病人观察评估不及时、不全面、 不仔细等导致指导患者不到位，护理服务不到位；
缺乏工作责任心；未执行规章制度，巡回不及时
等导致不良情况发生。 虽各项管理制度建立，但常出现以经验代替制
度的情况发生，未将制度落到实处，导致护理不良 事件发生，危机患者安全。
19Βιβλιοθήκη 心内科—跌倒1例患者，男性，58岁，诊断“扩心病”，1月13日 15:10由CCU轮椅转入病房，意识清楚，二级护理， 15:20巡视护士巡视病房，发现患者与家属均不在 病房，立即寻找，发现患者跌倒在厕所门旁，查体 意识丧失、右侧肢体肌力弱、右脸颊有两处擦伤， 立即报告医生，给予吸氧、心电监护、建立静脉液 路，请神经内科会诊建议行头颅CT，结果示：未 见脑出血，考虑脑梗死。
验阳性、操作中发现器械包器械物品不符。 非以上所列内容则注明是其他情况。 医院每年至少每百张床报告≥10件。
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引发护理不良事件的四个基本要素
责任心不强
违反操作 规程
护理不良事件
不遵守规 章制度
技术水平
低
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2014年1-6月护理不良事件4例
跌倒2例 砸伤1例（设备因素） 非计划性拔管1例
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皮肤科—跌倒1例
患者 男 85岁 住院号A11435 2014年2月 22日0:35分患者在家属不在病房时自行下 床准备上厕所，不慎将头磕在床头桌上，随 后坐在地上，立即查看病人，测量生命体征， 患者右耳廓有1cm 的裂伤伴少量出血，立 即给予清创缝合，外缝5针。
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呼吸科—砸伤1例
患者，女性，76岁，诊断“慢阻肺 高血压” 2014年4月6日23:40在输液过程中，吸氧 装置突然掉下，砸在患者右侧颞部，致头皮 裂伤伴局部出血，伤口约有1厘米，急请神 经外科会诊，给予局部清创缝合，肌注破伤 风抗毒素。