基础护理技术操作流程及考核标准第一节生命体征测量操作流程及考核标准一、口温测量口温测量操作流程【操作目的】1.测量患者体温，了解有无发热2.检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、意识、合作程度；测量部位；发热状况、判断热型3.告知患者：操作目的、注意事项4.备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：测量方法3.询问患者30min内有无剧烈运动4.询问患者30min内有无进食5.询问患者30min内有无面部冷热敷6.帮助患者取舒适体位7.将体温表水银端斜放于患者舌下操作中8. 告知患者闭口，勿咬体温表9.3~5min后取出体温表10.取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11.读取数值并记录12.将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13.整理床单位，安置患者14.清理用物，物归原处操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手2. 正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及精神异常、昏迷、不合作、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。
2.如患者不慎咬破汞体温表，应当立即清除口腔内玻璃碎片，再口服蛋清或牛奶延缓汞的吸收。
若病情允许，可以食富含纤维食物以促进汞的排泄。
【观察要点】观察患者发热状况、伴随症状，判断热型。
口温测量操作考核标准二、腋温测量腋温测量操作流程【操作目的】1. 测量患者体温，了解有无发热2. 检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、发热状况、测量部位皮肤情况、意识、合作程度3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：体温表、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2．解释：操作过程3．询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无局部冷热敷5.帮助患者取舒适体位6.擦干腋窝7.体温表水银端放于腋窝处，屈臂过胸，夹紧操作中8. 告知患者勿松动手臂9．10min后取出体温表10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11. 看体温表，读体温数，记录12. 将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13. 整理床单位，安置患者14. 清理用物，物归原处操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手2. 正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.极度消瘦的患者不宜测腋温。
【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
腋温测量操作考核标准三、肛温测量肛温测量操作流程【操作目的】1. 测量患者体温，了解有无发热2. 检测体温变化，分析热型及伴随症状【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2.评估患者：病情、发热状况、意识、合作程度3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：体温表(肛表)、润滑剂、秒表、纱布、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2．解释：操作过程3. 询问患者30min内有无坐浴治疗及冷热敷4. 按需给予便器5.帮助患者取舒适体位6.暴露肛门，润滑水银端7.肛表插入肛门3~4cm操作中8. 专人托扶9．3~5min后取出体温表10．取出的体温表用浸有2000mg/L有效氯溶液纱布擦净11. 看体温表，读体温数，记录12. 将体温表浸泡在2000mg/L有效氯溶液中13. 整理床单位，安置患者14. 清理用物，物归原处操作后 1. 正确浸泡、消毒体温表，洗手2. 正确绘制体温单【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
肛温测量操作考核标准四、脉搏测量脉搏测量操作流程【操作目的】1.测量患者脉搏，判断有无异常情况。
2.检测脉搏的变化，间接了解心脏的情况。
【操作流程】1.素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2.评估患者：病情、意识情况、合作程度、用药情况3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：听诊器、秒表、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3. 询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无情绪激动5.帮助患者取舒适体位6.手平放于舒适位置7.护士的食指、中指、无名指的指端按压在患者桡动脉表面，压力大小以能轻触到动脉搏动为宜操作中8. 计数30s所得数字X2，记录9．如有早搏，须测1min，并记录早搏数10．必要时与心率比较11. 有脉搏短绌者，应有两人同时分别测脉搏与心率，以分数方式记录，即心率/脉搏12. 正确记录13. 整理床单位，安置患者于舒适体位14. 清理用物，物归原处操作后 1. 洗手2. 正确绘制脉搏变化曲线图表【注意事项】1.婴幼儿及意识不清或不合作的患者测体温时，应有护理人员看护。
2.动作应轻柔。
【观察要点】1.如有影响测量体温的因素时，应当推迟30min测量。
2.发现体温和病情不符时，应当复测体温。
脉搏测量操作考核标准五、呼吸测量呼吸测量操作流程【操作目的】1.测量患者的呼吸频率，了解病情变化。
2.检测患者呼吸变化，为疾病诊断提供依据。
【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2. 评估患者：病情、意识、呼吸、用药情况3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：秒表、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3. 询问患者30min内有无剧烈运动4. 询问患者30min内有无情绪激动5.帮助患者取舒适体位6.测量时不用告诉患者，呼吸的速率会受到意识的影响7.看患者胸腹起伏，一起一伏为一次操作中8. 观察患者吸氧情况9．观察患者有无缺氧10．计数30Sx2记录，呼吸不规律者及婴幼儿应测量1min11. 正确记录12. 整理床单位13. 协助患者取舒适体位14. 清理用物，物归原处操作后 1. 洗手2. 正确绘制图表【注意事项】1.如患者紧张、剧烈运动、哭闹等情况，需稳定后测量。
2.呼吸异常时，及时报告医师。
【观察要点】1.观察患者口唇、指甲有无发绀。
2.观察患者呼吸形态。
呼吸测量操作考核标准六、血压测量血压测量操作流程【操作目的】1.测量、记录患者的血压，判断有无异常情况。
2.检测血压变化，间接了解循环系统的功能。
【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手2. 评估患者：病情、体位、合作程度，是否休息15~30min后3．告知患者：操作目的、注意事项4．备齐用物：血压计检查、听诊器、纸、笔操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3. 询问患者30min内有无剧烈运动和情绪激动4. 协助患者取坐位或平卧位5.卷袖露臂，掌向上，肘部伸直6.打开水银槽开关，使“0”点、肱动脉、心脏为同一平面7.袖带平整缠于上臂中部，下缘距肘窝2~3cm，松紧以插入一指为宜操作中8. 戴听诊器9．听诊器头紧贴肱动脉搏动处，轻轻加压，固定，关气门螺旋帽10．打气至动脉搏动音消失，再升高15~30mmHg11. 放气听音速为4mmHg/s12. 注意动脉搏动音出现与消失时的汞柱所指的刻度13. 放尽袖带空气14. 整理床单位，协助患者取舒适体位操作后 1. 用物处理，洗手2. 记录于护理单上【注意事项】1.按照要求选择合适袖带。
2.保持测量者视线与血压计刻度平行。
3.长期观察血压的患者，做到“四定”：定时间、定部位、定体位、定血压计。
【观察要点】1.观察若衣袖过紧或太多时，应当脱掉衣服，以免影响测量结果。
2.观察治疗用药情况，如血压出现异常，及时报告医师。
血压测量操作考核标准12/ 100第二节患者清洁卫生技术操作流程及考核标准一、床上洗头床上洗头操作流程【操作目的】1.清除患者头皮屑和污垢，保持头发清洁，使患者舒适，促进身心健康。
2.按摩头皮，促进血液循环，促进头发的生长和代谢。
【操作流程】1. 素质要求：服装整洁、仪表端庄、洗手、戴口罩2. 评估患者：病情、意识、合作程度、头发、头皮情况、周围环境3．告知患者：操作目的、注意事项4．用物准备：橡胶单、浴巾、马蹄形垫枕、塑料纸等5．环境准备：调节室温在24℃左右，移开床旁桌椅操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程3. 将患者屈膝仰卧，头靠近床边4. 移枕于肩下置小橡胶单、浴巾于枕上，解开衣领，颈部围毛巾，固定5. 马蹄形垫枕用塑料纸覆盖后置于患者颈后，开口朝下6.塑料纸另一头做成槽形，下部接污水桶7.棉球塞两耳，纱布或眼罩遮盖双眼，或嘱患者闭眼操作中8. 用少许热水于患者头部试温，热水湿润头发9．使用洗发液，从发际向头顶部搓揉10．梳子除去脱发，脱发置纸袋中11. 热水冲洗头发至水清12. 撤去洗发用物、眼罩、耳内棉球、松开颈部毛巾，擦干面部13. 协助患者躺卧正中，针头、橡胶单、浴巾一起自肩移至头部14. 梳理头发，使散开易干，或吹干头发，撤浴巾、橡胶单15. 安置患者舒适体位操作后 1. 整理用物，分类处理2. 洗手，记录【注意事项】1.注意保暖，避免水溅入眼、耳内。
时间不宜过久，以防头部充血和疲劳，引起不适。
2.极度衰弱的患者，不宜洗发。
3.注意调节水温，及时擦干头发，避免患者着凉。
【观察要点】1.洗头过程中，随时观察病情变化。
2.出现异常情况应立即停止操作，给予处理。
洗头操作考核标准14/ 100二、床上擦浴床上擦浴的操作流程【操作目的】1.了解病情，去除皮肤污垢，保持皮肤清洁，使患者舒适。
2.促进皮肤的血液循环，增强皮肤排泄功能，预防并发症。
【操作流程】1. 素质要求：态度和蔼、衣帽整洁、沉着冷静2. 评估患者：病情、意识、自理能力、合作程度、皮肤情况，周围环境3．告知患者：操作目的、注意事项4．用物准备：治疗盘内备毛巾、浴巾、清洁衣被、剪刀或指甲钳、梳子、50%乙醇等5．环境准备：关门窗或拉屏风遮挡，调节室温在24℃~26℃以上操作前1.核对：床号、姓名2.解释：操作过程，按需给予便器3. 酌情放平床头床尾，床旁桌距床20cm，移椅至桌旁，松床尾盖被4. 将脸盆放于床旁椅上，倒入热水2/3满，测试好水温5. 方法及顺序：将温毛巾裹在手上，为患者洗脸，左手扶患者头部，依次擦洗眼部（由内眦向外眦）、额部、鼻翼、面颊、耳后、颌下、颈部，再用绞干的毛巾依次擦洗一遍6.换热水，脱上衣，擦洗部位下面铺大毛巾，擦洗双上肢、胸腹部7.用大毛巾擦干上述部位，协助患者侧卧，背向护士操作中8. 依次擦洗：颈部、背部、臀部，用50%乙醇按摩骨突处9．协助患者平卧，穿好衣服10．换面盆、热水，协助患者脱下裤子按同样的方法擦洗双下肢11. 换一条毛巾，用水淋湿，协助患者擦洗会阴部12. 大毛巾铺床尾大单上，换热水，盆放在大毛巾上，浸泡双脚并洗净13. 协助患者穿好清洁的裤子，根据情况修剪指甲14. 枕头上垫上毛巾，为患者梳理头发15. 整理床单位，协助患者取舒适体位操作后 1. 整理用物，分类处理2. 洗手，记录【注意事项】1.随时调节室温、水温，避免患者受凉。