部 门工 号
性 别
见证人
部门主管：
核准：
备注：
汕头市曼妮芬制衣有限公司
部门检讨改善方案
伤害状况：口划伤口烫伤口扭伤口压伤
口骨折
口断指
口死亡
口其他_______
3、是否住院或门诊？
口 住院 口 门诊
行政部处理意见栏
工伤管理员：
5、实报医疗费（医药费用：
元，差旅费用：
元，其他费用：
元。

）
现场主管
伤害原因： 口 机械伤害
口 物品伤害
口 刑事伤害
口 交通事故
口 其他_______
伤害部位： 口 肢体 口 头颈 口 胸部 口 腹部 口 五官 口 肌肤 口 中毒 口 其他_______
姓 名 见，准许工伤医疗期 ：____________天，准工伤假：天。

(具体时间：
年 月 日
时
伤害程度：
口轻微
口轻
口重
首次医疗费用：元《责任认定报告书》编号：
工
伤详细经过
2、工伤事故部门填写部分应按要求及时、准确、完整填报，不得迟报、漏报、谎报或瞒报；进厂日期身份证号码2、是否按工伤处理？ 口 是
口 否
区域安全负责人工伤事故报告单
填表日期：_____ 年_____月_____日
4、依据《工伤事故管理规定》第
条、《工伤保险待遇》第十三条，
医院《疾病诊断证明书》医嘱意
事故地点
总经理室审
核
批示栏 至
年 月 日
时止）
事故日期、时间
3、工伤事故报告单签核后，由行政部原件存档，工伤事故部门复印件存档；
事故责任类别：口 意外事故 口 违规操作 口 个人疏忽 口 他人造成 口 机械故障 口 其他_______经　理：
1、发生工伤事故部门在工伤发生后
24小时内提交工伤事故报告单及相关责任人的处罚报告单交行政部；
1、是否有参加社会保险？口 工伤 口 医疗 口 其他_________部门主管：部门经理：部门准许工伤假___________ 天；(具体时间：年
月
日
时至
年
月
日
时止）
表格编号：ST ∕XJCP--0014 A
职 位。