医用耗材新增申请表
科申请时间：年月日
通用名
首次申购量
商品名
型号
规格
单位
供货价
零售价
是否挂网
是□
否□
挂网ID
属性
低值□
高值□
其他□
批准文号/注册证号
生产厂家
经济性质
□国产□合资□进口
是否专利
□是□否
配送公司
配送公司挂网ID
联系人及联系电话
已使用该耗材的三甲医院
本院在用同类品种
是否有相同产品：是□否□
相同产品名称：
申
请
理
由
1
物价部门意见（护理部）
：年月日
2
对专科疾病治疗有疗效、安全性、价格等方面的价值
3
能否替代再用的同类品种
□是□否
科室采购意见：□同意□不同意
申请科室管理小组成员签字：
科主任签名：日期：年月日
备
注
1、新医疗耗材中请需由科室主任组织召开科室管理小组会议集体讨论决定，并做好会议讨论记录备查。不得申请主要由其他专科使用的医疗耗材。
2、本表和《廉洁承诺书》经小组成员签字后由科室递交药学部。