5、 其他需要说明的情况：
同类材料在安徽同级同类医院使用情况（单价超过 1 万元的材料须填写本栏）
品名
医院名称
收费价格
单位
年用量
使用科室操作人员技术能力现状及培训计划（单价超过 1 万元的材料须填写本栏）
申购材料成本及效益预测：
*1.材料期限：□ 一次性材料，□ 每件可使用 人次，□ 长期使用，
该材料每次使用实际成本
。
*2.预计每月人次数：
；预计每年人次数：
。
*3.从何项目中收回费用（是否进医保专项收费目录）：否□；是□，医保每次收费
次使用实际收费
，该材料每次使用实际成本
。
*4.预计每年回收费用：
。
科内审查意见：
*1.对本项申请的科内审查情况：
（1） 科内审查会议参加人员：
科主任
、副主任
（2） 目前材料的使用情况：
2、医保每次收费是多少？
3、该材料每次使用实际费用是多少？
4、该材料替代以前的材料，以前材料的收费是多少？
5、应用该材料开展的新技术比以前传统技术收费标准是否有增加？增加多少？
6、是否停用目前材料？
推荐品牌： 品牌 1 供应商 品牌 2 供应商 品牌 3 供应商
新型医用耗材申请表
联系人 联系人 联系人
□进口 □国产 联系方法 □进口 □国产 联系方法 □进口 □国产 联系方法
采购方式及数量（可以附表形式增加） 采购方式：□一次性采购 □常年采购 □其他
品名
型号 规格 单位 *估计单价
一次性采购
、申请人
、其他参加人员
（3） 对申请理由的审核意见： *2.本材料仅用于以下适应症：
*3.本材料每次使用前的科内审批程序：

4.其他：
科主任签字： 日 期：
，每
各申请部门： 请在医务处审核前将前面加星号的栏目务必填全并填写下列信息，以确保医
务处的审核能在三个工作日内圆满完成： 1、该材料收费是否进医保？
常年采购
数量 金额 *预计年用量
*金额
合计金额
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申请理由
1、 用途：（请注明诊疗项目名称及适应症）
2、 目前使用的材料情况（可以附表形式增加）：
代码
品名
型号 规格
单位
进口/国产
收费价
3、 目前材料不能满足使用的原因：
4、 申请材料与目前材料相比的优势及目前材料收费价格（是否进医保专项收费目录，每次收费多 少?）：