（2）记录按照日期、时间顺序书写，记录者签 全名
（3）个案应是连续不断的记录，以便整体掌握 老人的情况，达到对老人整体化护理的效果。
敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察：入院的时间与方① 时，由 陪同 （步
式（步行、抬入、推车等）、皮肤状 行、抬入、推车等）进入
老人 前老人情绪情况
况）
（情绪状
③ 入院时护理等级的评估结论
③ （护理等级评估结论）
④ 施 等、根继据续老观人察状的况重需点提内供容的及主注要意护事理项措④ 取 在 其他根注方据（意面老护事需人理项要的措：特状施别况）留，；意主要；。采
注：1）新入院老人须连续三天进行跟踪记录
2）早班和晚班记录的内容必须呼应
1） 自理老人
提供服务后的日常记录。 日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、
服务内容等。服务内容包括代为购物、收 发信件、房间环境的清洁、心理疏导、特 殊情况的告知等。
2）半自理及完全不能自理老年人

护理除应有的日常记录外，还有卧
床老人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）卧床老人日常照料记录单主要内容： 科区的名称、床号、老年人的姓名、性别、 年龄、诊断、日常照料内容及操作次数。 可以以表格的形式进行记录。
案例一 入院
日期：2015年5月7日 姓名：刘丽 房号：6号 床位：12床 护理等级：二级 医生检查：身体无外伤 喂养方式：普食 陪同家属：女儿王鑫 老人描述：老人因中风后遗症，导致下肢右侧行动不良，拄 拐杖能缓慢行走。老人爱美、爱干净，要求每周洗澡两次， 每月剪发一次
日期： 2015年5月7日
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、 主观资料、客观资料、身心评估情况、制 定的护理计划、护理措施、实施效果记录、 阶段评价、出院指导记录等。
Байду номын сангаас
样表：
日期： 年 月 日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情况 总数： 人 入院： 人
总数： 人 入院： 人 总数： 人 入院： 人
转入： 人 出院： 人
转入： 人 出院： 人 转入： 人 出院： 人
况（卧床老人须检查压疮的易发部 （房间号及床位号）。经医
位）、情绪状况等，上述情况均须如 生检查， （身体、皮肤
实的具体描述
状况等）
② 入院时老人主诉或向家属询问与护② 老人主诉（或向家属询问
理相关的情况(如老人的自理能力、进后得知） （各方面情况）。
新入院 食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目入院时，老人
（4） 养老院护理员的交接内容主要为观察和照 料，若夜班交班内容比日间多，应在此位者老人 交班内容的最后一行末尾处写上“见后页”，在 本日交班报告最后一页姓名栏内重新填写未写完 交班内容的养老院老人的床号、姓名、诊断，内 容栏内继续交班内容书写完整。
4
护理记录书写总要求
（1） 记录应书写真实、完整、可信
2 护理记录主要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录 （2） 养老院重症老人的护理记录
2 护理记录重要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区 域内，老人健康状况、异常变化的具体情况， 病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化 及精神状态以书面文字形式进行交接班。
3
护理记录书写顺序及要求
（1） 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容
（2） 养老院护理员在按照老人出院、转出、死 亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治 疗的交班顺序，书写护理交班记录等。
4
护理记录书写顺序及要求
（3） 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断 占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、 危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标 记相应字样。
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外来人员探视登记表 返回
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学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。 能按照正确的方法进行记录。
1
护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况 是护理文件的重要组成部分 记录入住老人的病情动态变化 分析可能发生的问题以便采取预防措施 具有一定的法律证明效果 体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
班次
白班
小夜班
大夜班
总情 总数：40人 入院：1
况 转入：0
出院：1
总数：40人 入院：1 转入：0 出院：1
总数：40人 入院：1 转入：0 出院：1
转出：0 死亡：0 危重：1
转出：0 死亡：0 危重：1 转出：0 死亡：0 危重：1
床位 姓名 疾病
个人 情况 说明
16床 刘丽
中风后 遗症
新入
老人女性，70岁，于 老人与同房老人相处融 10时用轮椅推入房间， 洽，晚饭进食100g，协 思维正常，能正确回 助排便一次，无不适主 答问题，全身皮肤完 述。现以安静入睡，请 好，右侧肢体功能障 大夜班多加照看 碍，拄拐杖能缓慢行 走。身体表面无异常， 给予二级护理，普食。 请多与之交流，多家 关心。
房号
转出： 人 死亡： 人 危重： 转出： 人 死亡： 人 危 转出： 人 死亡： 人 危重：
人
重： 人
人
床位
姓名
疾病
个人情 况说明
签名：
签名：
签名：
2 护理记录重要包括的种类和内容
（2） 养老院重症老人的护理记 录对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的
护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如 下： （1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便 及时发现病情变化、及时处理。 （3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生 命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、 护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。
老人夜间睡眠好，晨起 协助给予晨间护理，早 饭进食1个鸡蛋，50g 粥。老人精神好，无不 是主述。叮嘱并示范给 老人可用左手协助右手 被动活动。
养老护理员培训——
护理记录
养老院常见表格
l入住申请表 l入住登记表 l老人档案 l日常出入登记表 l外出就医登记表 l外来人员探视登记表 l入院记录
l每日查房表 l日常护理记录表1 l日常护理记录表2 l晨检记录表 l疾病监测记录表：如 血糖监测记录表 l家属送药登记表 l重症护理记录表
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