体情返
家属签名：刘小坤
返院时间
2015年10月6日 13时30分 当班护理员人签字：
门卫签字：
状况 类别
记录要点
参考范文
情况一：当日返回 记录何时出现何状况，由何人陪同 外出就诊及就诊后的情况反馈
时，因 ，由 陪同至 医院 就诊， 时返回本院。家属（或 老人）主诉 （就诊情况及注意 事项等）
情况二：外出就诊留医院观察或住 院治疗
（2）个案护理记录的主要内容：一般情况、 主观资料、客观资料、身心评估情况、制定 的护理计划、护理措施、实施效果记录、阶 段评价、出院指导记录等。
样表：
日期： 年 月 日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情况 总数： 人 入院： 人
总数： 人 入院： 人 总数： 人 入院： 人
转入： 人 出院： 人
转入： 人 出院： 人 转入： 人 出院： 人
共同检查皮肤情况，即： 皮肤有无红肿、破损等， 必要时请家属确认签字 ③ 请假一天以上返院时 仍需记录老人身体及情绪
况），同家属一起检查了老人的皮肤状况（特 别是压疮易发部位），发现/无发现皮肤有红 肿、破损等现象。（必要时请家属确认签字） ③ 今天 时，由 （何人） （搀扶步行、 推车等）将老人送回本院。经检查，老人各项
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案例二 请假离院
2015年10月1日早上9 ：00，刘坤老人的儿 子刘小坤，来到养老 院接父亲回家团员。 并说明2015年10月6日 送老人回养老院。 离开时，老人神情开 朗，身体正常，无不 适症状。 2015年10月6日13:30 老人返回，老人由刘 小坤搀扶进入养老院 ，身体正常。
入住老人外出请假单
3 护理记录书写顺序及要求
（1） 养老院护理员要填写日期及楣栏各项内容 （2） 养老院护理员在按照老人出院、转出、死 亡、新入、转入、危重、有特殊病情变化及治 疗的交班顺序，书写护理交班记录等。
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4 护理记录书写顺序及要求
（3） 基本书写顺序：床号、姓名占一行，诊断 占一行。若为出院、转出、死亡、新入、转入、 危重者，须在诊断的下一行居中部位用红港币标 记相应字样。
姓名 亲属签名 请假事由
刘坤 刘小坤 回家团员
性别 与老人关系
男 儿子
房间号 5 联系电话 136……
老人离院时身 老人由刘小坤背着离开，神情开朗，身体正常，无不适症状。
体情况
家属签名：刘小坤
离院时间
2015 年10 月1 日9 时0 分 当班护理员签字：
门卫签字：
老人离院时身 老人由刘小坤搀扶进入养老院，身体正常。
2 护理记录主要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录 （2） 养老院重症老人的护理记录
2 护理记录重要包括的种类和内容
（1） 护理交班记录
养老院护理员要将值班时间内、所照料区 域内，老人健康状况、异常变化的具体情况， 病情危重老人、重点照料老人的病情动态变化 及精神状态以书面文字形式进行交接班。
① 应记录由何时、何 老人或其家属要求、老人主诉或出现异常情
因转入本部门(生活区) 况等），需 （护理评估等），转入 （新
老人夜间睡眠好，晨起 协助给予晨间护理，早 饭进食1个鸡蛋，50g 粥。老人精神好，无不 是主述。叮嘱并示范给 老人可用左手协助右手 被动活动。
签名：
签名：
签名：
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状况类 别
记录要点
参考范文
① 请假记录必须记录何 ① 外出：由 办理请假手续后， 时 （搀扶步
时离开（返回）、何人带 行、推车或自行）外出，告知 时之前送回。
敬老院生活护理交班记录要点及参考范文
状况类别
记录要点
参考范文
① 入院时状况观察：入院的时间与方① 时，由 陪同 （步
式（步行、抬入、推车等）、皮肤状 行、抬入、推车等）进入
况（卧床老人须检查压疮的易发部 （房间号及床位号）。经医
位）、情绪状况等，上述情况均须如 生检查， （身体、皮肤
实的具体描述
状况等）
① 时，发现老人（因）出现 ，并伴有 （对老人表现出的异常情况进行客观
描述）。
② 何时与医生取得联系
② 时通知医生。
③ 根据医嘱继续观察到何状 ③ 医护人员对该老人进行了持续观察。期
况及在护理过程中需注意的相 间 （观察所发生的情况），根据医生的
关事项等
嘱咐 （护理过程中需注意的相关事项）
异常 ④ 提供的相应护理
，
何意见等
应记录事发后如何
对老人异常 状况发生后 处置的信息
处置？（事发后的 处置可与上述有异 常状况记录要点相 一致）家属的态度
和意见等
处置过程可参考“异常状况”的详 细记录要点
时与家属 取得联系并进行沟 通。家属 （态度），并且 （意见）。
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状况类别
记录要点
参考范文
① 时，因 （医院诊断、院内医生诊断、
② 入院时老人主诉或向家属询问与护② 老人主诉（或向家属询问
理相关的情况(如老人的自理能力、进后得知） （各方面情况）。
新入院 食、睡眠、排泄及性格等)，并关注目入院时，老人
老人 前老人情绪情况
况）
（情绪状
③ 入院时护理等级的评估结论
③ （护理等级评估结论）
④ 施 等、根继据续老观人察状的况重需点提内供容的及主注要意护事理项措④ 取 在 其他根注据 方（意老 面护事人需理项的要措：状特施况别），留；主意要；。采
养老护理员培训——
护理记录
养老院常见表格
l入住申请表 l入住登记表 l老人档案 l日常出入登记表 l外出就医登记表 l外来人员探视登记表 l入院记录
l每日查房表 l日常护理记录表1 l日常护理记录表2 l晨检记录表 l疾病监测记录表：如 血糖监测记录表 l家属送药登记表 l重症护理记录表
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日期： 2015年5月7日
班次
白班
小夜班
大夜班
总情 总数：40人 入院：1
况 转入：0
出院：1
总数：40人 入院：1 转入：0 出院：1
总数：40人 入院：1 转入：0 出院：1
转出：0 死亡：0 危重：1
转出：0 死亡：0 危重：1 转出：0 死亡：0 危重：1
床位 姓名 疾病
护理过程中需注意的相关事项）
③何时与家属沟通（告知相应 ③ 时，与老人的家属取得联系，告知相
的配合工作）
应的配合工作。
40
状况类别
记录要点
参考范文
记录时应将事件的
对老人特殊 事件处理的 信息
经 的 处 何 处 沟过 说 、 事 理通及 明 何 、 ；、处 即 因 何 何家理 何 、 结 时属作 时 发 果 与何简、生、家态要何了何属度、结本与（果家态院属度取）时。（得，，何联并在处系且理并），进，（因行并意沟且见通，在）。发。家生属时
16床 刘丽
中风后 遗症
新入
老人女性，70岁，于 老人与同房老人相处融 10时用轮椅推入房间， 洽，晚饭进食100g，协 思维正常，能正确回 助排便一次，无不适主 答问题，全身皮肤完 述。现以安静入睡，请 好，右侧肢体功能障 大夜班多加照看 碍，拄拐杖能缓慢行 走。身体表面无异常， 给予二级护理，普食。 请多与之交流，多家 关心。
1） 自理老人
提供服务后的日常记录。 日常记录主要内容有：日期、床号、姓名、 服务内容等。服务内容包括代为购物、收发 信件、房间环境的清洁、心理疏导、特殊情 况的告知等。
2）半自理及完全不能自理老年人
护理除应有的日常记录外，还有卧床老 人的日常照料记录及个案护理记录。
（1）卧床老人日常照料记录单主要内容：科 区的名称、床号、老年人的姓名、性别、年 龄、诊断、日常照料内容及操作次数。可以 以表格的形式进行记录。
④ 根据当前状况，采取了 （护理措施）。
状况 ⑤ 何时与家属沟通（告知相 ⑤ 时，与老人的家属取得联系，告知相
应的配合工作）
应的配合工作。
情况二：老人情绪变化 ① 何时、何因老人出现情绪 变化，有何症状等
① 时，老人因 现症状）
出现情绪变化，
（表
② 提供的相应护理，护理过 ② 根据当前状况，采取了 （护理措施），
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返回
返回
大家有疑问的，可以询问和交流
可以互相讨论下，但要小声点
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外来人员探视登记表
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返回
返回
返回
返回
返回
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学习目标
能复述护理记录的主要内容及书写顺序。 能按照正确的方法进行记录。
1 护理记录的目的及意义
了解老人健康或疾病状况 是护理文件的重要组成部分 记录入住老人的病情动态变化 分析可能发生的问题以便采取预防措施 具有一定的法律证明效果 体现养老院机构的管理水平和工作质量的高低
出（带入）或自行离开 返回： 时，由 （某人） （搀扶步行、
（返回）
推车）老人返回（或自行返回）。
② 请假一天以上离院时 ② 时，由 办理请假手续后， （搀扶步
须记录老人的身体及情绪 行、推车等）老人 （外出、回家过节、去医
状况，卧床老人须与家属 院看病等）。临行时，老人 （身体及情绪状
老人请 假离院 （或返 院）
房号
转出： 人 死亡： 人 危重： 转出： 人 死亡： 人 危 转出： 人 死亡： 人 危重：
人
重： 人
人
床位
姓名
疾病
个人情 况说明
签名：
签名：
签名：
2 护理记录重要包括的种类和内容
（2） 养老院重症老人的护理记录
对于养老院病情危重的老人，应有重病老人的 护理记录，重病老人的护理记录要求及主要内容如 下： （1） 在密切观察病情的基础上，真实记录。 （2） 养老院病情危重的老人1-2h记录一次，以便 及时发现病情变化、及时处理。 （3） 记录的主要内容有：时间、入量、出量、生 命体征、老人主诉、主要病情变化、实施的治疗、 护理的措施及效果、老人神志、精神、心理状态等。