心力衰竭
心力衰竭,在祖国医学中属“心悸”、“怔忡”、“胸痹”、“喘证”、“水肿”等范畴。
目前国内尚无统一的心衰中医诊断及辨证分型标准。
一诊断依据
1.主症:神疲乏力,咳嗽咳痰,喘促,动则加剧或不能平卧,心悸怔忡,食少纳呆,腹胀痞满,尿少浮肿等、
2.兼症:头晕目眩,短气自汗,胸胁作痛,两颧暗红,口唇紫绀,颈部青筋显露,口干舌燥,失眠盗汗,严重者汗出如油,昏迷不醒,四肢厥逆或昏厥谵妄。
3.诱因:情志刺激、劳倦过度、寒冷刺激、饮酒饱食等。
4.相关检查:心电图检查可见左室肥厚劳损、心动过速或其他心律失常;胸部X片可见心影增大,中上肺纹理增粗,或见到Kerley氏线,尤其是B线,也可见胸腔积液。
心脏彩超可见心脏扩大,射血分数降低等;肝脏B超可见肝淤血肿大;查血可有肝肾功能异常,电解质紊乱及酸碱平衡失调。
二辨证要点
1.辩标本虚实心衰应辩标本虚实,本病乃本虚标实之病,本虚以气虚为主,多兼阴、阳虚证,标实以血瘀、水停、痰浊为主,常可见外感、热邪而加重。
本病早期多为心肺气虚,表现为气短乏力、心悸、动则喘促汗出;以后逐渐影响脾与肾,后期以心肾阳虚为主,并伴有不同程度痰、血、水的郁滞,表现为心悸怔忡、畏寒肢冷、尿少水肿、喘息不得卧,唇舌青紫等。
在此基础上,因正气不足、卫外不固则易为外邪所侵袭;或阳虚日久,阳损及阴致阴阳两虚或阴阳离绝。
2.辩病情缓急心衰失代偿的急性加重期多表现为本虚不支、标实邪盛,甚至阴竭阳脱,常需住院治疗,积极固护气阴或气阳,有效活血、利水、化痰、解表、清里治标,必要时需急救回阳固脱;能代偿的慢性稳定期多表现为本虚可见,标实不甚,但需门诊调养,补益气阴或气阳,重在调理脾肾,顾护先天后天,酌情兼以活血,利水治标。
三证治方药
1 治疗原则
补虚——补气、养阴、温阳
泻实——化痰、利水、行瘀
注意:温阳须适度,养阴不滋腻,活血不宜凉,利水不攻逐。
2证治分类
⑴心肺气虚
〔临床表现〕神疲乏力,短气自汗,动则加剧,食少纳呆,咳嗽喘促,心悸怔忡,面色青灰。
舌淡或青紫,苔薄白,脉沉弱或结代。
〔治法〕补脾养心。
〔方药〕保元汤,或补肺汤,养心汤。
保元汤:人参、肉桂各10g,甘草6g;补肺汤:人参、五味子、熟地、紫苑、桑白皮各10g,黄芪30g;养心汤:人参、肉桂、五味子、当归、川芎、半夏、茯苓、远志、酸枣仁、柏子仁各10g,黄芪30g,获神20g,甘草6g。
临床运用时,心肺症状较轻者用保元汤;肺气不足,咳痰,喘促明显者用补肺汤;心气虚损者用养心汤。
⑵心肾阳虚
〔临床表现〕心悸气短,精神不振,畏寒肢冷,尿少浮肿,面色青紫,唇青舌黯。
苔白,脉沉细,或弱或结代。
〔治法〕温阳利水。
〔方药〕真武汤合五苓散加减:太子参、炮附子、白术、干姜、桂枝、泽泻各10g,丹参30g,连皮茯苓50g。
气虚甚者去太子参,加生晒参6g;水肿重者加北五加皮15g。
⑶气阴两虚
〔临床表现〕心悸怔忡,头晕目眩,气短乏力,口干舌燥,失眠盗汗。
舌红苔少,脉细数或结代。
〔治法〕益气养阴。
〔方药〕炙甘草汤和生脉散加减:炙甘草、人参、麦冬、五味子、桂枝、白芍各10g,阿胶10g(烊化)。
⑷气虚血瘀
〔临床表现〕心悸怔忡,胸胁作痛,腹胀痞满,咳嗽气短,两颧暗红,口唇紫组,浮肿尿少。
舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,脉涩或弦或结代。
〔治法〕益气行气、活血化疲。
〔方药〕冠心Ⅱ号方合血府逐瘀汤加减:党参、川芍、桃仁、红花、柴胡、枳实、香附、郁金各10g,黄芪30g,赤芍20g,益母草30g。
⑸痰饮阻肺
〔临床表现〕心悸气短,咳嗽气喘,不能平卧,咯出白痰或泡沫样痰,尿少浮肿,腹胀纳呆。
苔白腻,脉弦滑。
〔治法〕温肺化痰,泻肺逐饮。
〔方药〕小青龙汤合葶苈大枣泻肺汤:麻黄、杏仁、半夏、干姜、五味子、葶苈子、桂枝各10g,细辛3g,甘草6g。
⑹痰热壅肺
〔临床表现〕发热口渴,咳嗽喘促,不能平卧,痰多粘稠色黄或痰白粘稠难咳,心悸,紫给,尿黄量少,浮肿。
舌红苔黄,脉滑数。
〔治法〕清热化痰,宣肺行水。
〔方药〕麻杏石甘汤合苇茎汤、越婢汤加减:麻黄、杏仁、苇茎、桃仁、全瓜萎、法夏各10g,石膏、薏苡仁各30g,冬瓜仁40g。
⑺阳气虚脱
〔临床表现〕呼吸喘急,呼多吸少,尿少浮肿,烦躁不安,不得平卧,面色苍白或灰暗.张口抬脚,汗出如油,昏迷不醒,四肢厥逆或昏厥谵妄。
舌质紫暗,苔少,脉微细欲绝或沉迟不续。
〔治法〕回阳救逆。
〔方药〕参附龙牡汤加减:红参6g,炮附子、生龙骨、生牡蛎 ,麦冬、五味子、山萸肉、干姜各10g。
四其他治疗
1 芪苈强心胶囊:由黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮组成,益气温阳,活血通络,利水消肿。
用于冠心病、高血
压病所致轻、中度充血性心力衰竭证属阳气虚乏,络瘀水停者。
一次4粒,一2 生脉胶囊:由人参、麦冬、五味子组成,益气复脉,养阴生津。
用于气阴两亏,心悸气短,脉微自汗。
临床适用于心力衰竭治疗。
一次 3粒,一日 3次。
2 参麦注射液60-100ml+10%250ml静滴,日1次;参附注射液100ml+5%GS 250ml 静滴,日1次
3 我科制剂:保心合剂
充血性心力衰竭多由心气、心阳亏虚,无以鼓动血液运行,温养脏腑,而致水液内停发病,故治疗原则为补益心气、活血化瘀、利水消肿,我科张晓星教授根据多年临床经验总结,研制出具有补益心气、活血化瘀、利水消肿功用的保心合剂,由人参、黄芪、丹参、枳实、葶苈子、五加皮等药组成,临床用于治疗慢性心衰,取得满意效果。
五述评
中医在治疗心衰方面有着悠久的历史和丰富的经验,并且疗效显著,可以明显改善患者症状、提高其生存质量,尤其符合我国国情和现状。
心衰治疗应坚持辨病辨证相结合。
西医辨病,能够明确心衰的基本病因病理,判断患者心脏功能和预后;中医辩证,能在辨病的基础上,从整体审视全身机能状况,详查心脏病变与他脏的相互影响。
对于急性心衰应结合西药强心、利尿、扩管等方法改善症状,以及β-受体阻断剂,ACEI类拮抗神经内分泌激活,抑制重塑,改善预后等,另外左室辅助泵、心肌同步化治疗、心肺联合移植等心脏外科和介入新技术的应用,也为终末期心衰患者展示了良好的治疗前景。
今后中医药治疗心衰的基础研究应放在中药干预神经内分泌、阻逆心室重塑上,临床研究应开展规范、多中心、随机、对照试验,以终点事件和经济学项目为观察目标,为中医药治疗心衰提供循证医学证据,使中医药治疗得到世界公认,为患者提供更有效的治疗方法。