功能失调性子宫出血的诊疗常规【临床表现】
一、无排卵型功能失调性子宫出血青春期功血和围绝经期功血除发病机制不同外，临床表现也各有特点。
青春期功血常表现为月经紊乱，经期长短不一，经量或多或少，有时甚至会大量出血。
围绝经期功血表现为绝经前妇女常有数周或数月短期闭经后，继发大量或长时间的子宫出血，因有短期闭经史，，有时会被误为“流产”。
二、有排卵型功能失调性子宫出血
1.黄体功能不足临床表现为月经前期少量阴道流血，称“经前淋漓”，月经周期可缩短或正常。
有时月经周期虽在正常范围内，但卵泡期延长，黄体期缩短，患者不易受孕或易孕而早期流产。
排卵性功血患者虽然月经紊乱，但多尚有月经周期性，而无排卵型功血则常有周期长短不同。
2.黄体萎缩不全临床主要表现为月经期延长和月经量增多，可长达8-10天，月经后持续少量流血，称“经后淋漓”，月经周期也可正常。
因黄体功能不正常而而不易妊娠或易流产。
黄体发育不全与萎缩不全可同时存在，表现为月经异常与经前、经后淋漓出血。
【妇科检查】排除生殖系统器质性病变。
【辅助检查】
1.诊断性刮宫：简称诊刮，其目的包括止血和明确子宫内膜病理诊断。
对于生育期和绝经过渡期妇女、药物治疗无效或存在子宫内膜癌高危因素的异常子宫出血患者，应通过诊刮术排除恶性病变。
对未婚患者，若激素治疗失败或疑有器质性病变，也应经患者或其家属同意后考虑诊刮。
为确定排卵和黄体功能，应在经前期或月经来潮后6小时内刮宫；不规则流血或大量出血者可随时刮宫。
刮宫要全面，特别注意两侧宫角部；注意宫腔大小、形态、宫壁是否光滑、刮出物性质和量。
应将刮出物全部送病理学检查。
2.超声检查：可了解子宫大小、形状，宫腔内有无赘生物，子宫内膜厚度等。
3.宫腔镜检查：在宫腔镜直视下选择病变区进行活检，较盲取内膜的诊断价值高，尤其可排除早期宫腔病变如子宫内膜息肉、子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜癌等。
4.基础体温测定是测定有无排卵的简易可行及能长期持续观察的方法。
基础体温呈单相型，提示无排卵。
5.激素测定：酌情检查FSH、LH、E2及P。
为确定有无排卵，可测定血清孕酮和尿雌二醇，疑高催乳激素血症者查PRL。
6.妊娠试验：有性生活史者应行妊娠试验，以排除妊
娠及妊娠相关疾病。
7.宫颈细胞学检查：巴氏染色法或TBS报告系统，用
于排除宫颈癌及其癌前病变。
8.宫颈粘液结晶检查：经前检查出现羊齿植物叶状结
晶提示无排卵。
9.阴道脱落细胞涂片检查：一般表现为中、低度雌激
素影响。
10.血红细胞计数及血小板比容：了解患者贫血情况。
11.血凝功能测试：血小板计数、出、凝血时间，凝血
酶原时间，活化部分凝血酶原时间等。
【诊断依据】
除根据临床表现、体征及辅助检查外，病理组织学检查是确诊的依据。
【治疗方案】
治疗原则治疗应根据年龄不同、病情不同、子宫内膜病理检查结果和有无生育要求因人而异。
1.青春期功血止血，调整月经周期，促进下丘脑-垂体-卵巢功能轴周期性调节的建立及卵巢排卵。
2.围绝经期功血止血，调整月经周期，近绝经期妇女行诱导闭经。
调整月经周期可用人工孕激素或雄激素。
3.生育年龄功血止血，调整月经周期，无排卵者促排卵，
有生育要求者给予指导，以增加妊娠及减少流产的机会。
（一）一般治疗包括：止血药，宫缩药，补血药，长期出血易继发感染，应加用抗生素，加强营养、改善体质，出
血多时酌情休息。
（二）性激素药物治疗对大量出血者，应在性激素治疗的6小时内见效，24-48小时内出血基本停止，若96小时仍不止血，应考虑有器质性病变存在的可能。
1.雌激素应用大剂量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度，促使子宫内膜生长，短期内修复创面而止血，适用于内源性雌激素不足者。
主要用于青春期功血。
目前多选用妊马雌酮1.25-
2.5㎎，每6小时一次，血止后每3日递减1/3量直至维持量0.625-1.25㎎/d；也可用己烯雌酚1-2㎎，每6-8小时一次，血止后每3日递减1/3量，维持量1㎎；或己烯雌酚第一天给6㎎，第二天4㎎，第三天2㎎，以后每天维持1㎎，口服。
必要时可口服微粒化17β-雌二醇、结合雌激素或苯甲酸雌二醇4-8㎎/d，分两次肌内注射，逐日减量2㎎至2㎎/d，以后用己烯雌酚维持量1㎎/d。
以上各种给药方法均应用至血止后20天，贫血者可适当延长。
无论应用哪种雌激素，止血后2周开始加用孕激素，可用甲羟孕酮10㎎口服，每日一次，或黄体酮10㎎肌内注射，每日一次，均匀7-10天停药。
2.孕激素适用于体内已有一定水平雌激素的患者，不适
用于严重贫血患者。
可给黄体酮10-20㎎/d，肌内注射，共5天；甲羟孕酮6-10㎎/d，7-10天，近绝经期患者在给药的最后3天，同时配伍丙酸睾丸酮25-50㎎/d，肌内注射，可减少撤退性出血量。
控制大量出血的用量：炔诺酮（妇康片）5-9㎎/d，或甲地孕酮（妇宁片）8㎎，可每6小时给予一次，给3-4次后改为8小时一次，根据出血情况逐渐减量，每3天减量1/3至维持量，维持量用至止血后20天左右停药。
维持量：妇康片2.5-5㎎/d，妇宁片4㎎/d，甲羟孕酮4-6㎎/d。
3.雄激素雄激素具有拮抗雌激素的作用，能增强子宫平滑肌及子宫血管张力，减轻盆腔充血而减少出血量。
可给丙酸睾丸酮25-50㎎/d，肌内注射，用1-3天，单独应用止血效果不佳。
4.联合用药：
青春期功血：在孕激素止血时，可同时配伍小剂量雌激素。
围绝经期功血: 在孕激素止血的基础上配伍雌、雄激素，可用三合激素（黄体酮12.5㎎、雌二醇1.25㎎、睾酮25㎎）2ml 肌注，每12小时一次，血止后递减至每3日一次，用至20日停药。
5.抗前列腺素药物出血期间服用前列腺素合成酶抑制剂，如氟芬那酸200㎎，每日3次，可使子宫内膜剥落时出血减少。
6.黄体功能刺激疗法可用HCG来促进和支持黄体功能，在基础体温上升后，开始隔日肌内注射HCG2000-3000U，共5次。
（四）调整月经周期
1.雌、孕激素序贯疗法即人工周期，，适用于青春期功血或育龄期功血内源性雌激素水平较低者。
己烯雌酚1㎎，于出血第5日起，每晚1次，连服20日，自服药第11日起，每日加用黄体酮10㎎，肌注，（或甲羟孕酮8-10㎎口服），用药同时用完，停药3-7天出血。
于出血第5日重复做人工周期，连续使用3个周期。
用药2-3个周期后，多能自发排卵。
2.雌、孕激素合并应用适用于育龄期功血内源性雌激素水平较高者。
可用复方炔诺酮片（口服避孕药1号）全量或半量，于出血第5日起，每晚1片，连服20日，撤药后出血，血量较少。
连用3个周期。
3.雄激素甲睾酮5㎎/次，每天2次，舌下含服。
于月经第5日起，连服20日，连用3个周期，用于近绝经期患者。
如月经期出血多，可给丙酸睾酮25-50㎎/d，肌内注射，共1-3天。
4.促进排卵适用于青春期功血和育龄期无排卵性功血，尤其是不孕患者。
（1）鲁米芬：适用于体内有一定水平雌激素的功血患者。
于出血第5日起，每晚服50㎎，连续5日。
一般在停药7-9日发生排卵，若排卵失败，可重复用药。
鲁米芬剂量逐渐增至100-150㎎。
若内源性雌激素不足，可配伍少量雌激素。
一般连用3个月，不宜长期应用，以免发生卵巢过度刺激综合征或引起多胎妊娠。
（2）绒促性素（hCG）：有类似LH作用而诱发排卵，适用于体内FSH有一定水平、雌激素中等水平者。
一般与其他促排卵药联用。
B超监测卵泡发育接近成熟时，可大剂量肌内注射hCG5000-10000U已诱发排卵。
（3）尿促性素（hMG）：每支含FSH及LH各75U。
出血干净后每日肌注hMG1-2支，直至卵泡成熟，停用hMG，加用hCG5000-10000U，肌内注射，以提高排卵率，适用于对鲁米芬效果不佳、要求生育、尤其是不孕伴功血患者。
（五）手术治疗以刮宫最常用，既能明确诊断，又能迅速减少出血，围绝经期患者结合激素治疗前应常规诊刮，最好在宫腔镜下行分段诊刮，以排除子宫内有细小器质性病变。
对未婚的青春期功血者，刮宫应持慎重态度。
子宫切除术很少用于治疗功血，仅适用于年龄超过40岁，病理诊断为子宫内膜复杂性增生，经正规保守治疗无效，导致严重贫血或甚至已发展为子宫内膜非典型增生者。