脉 搏 的 绘 制
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 • 脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相 邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的 空白区，以红笔划直线填满。
三、体温单的绘制及记录
• 如置入起搏器，脉搏录入时，选择起搏器， 体温单上显示“H”外画红圈。
三、体温单的绘制及记录
医嘱单
• 3、一般情况下，护士不执行口头医嘱，因 抢救急危重患者需要执行口头医嘱时，护 士应当复述一遍无误后执行。执行护士应 在抢救结束后依据医师补记的医嘱签全名 和执行时间（不得超过6小时），由执行护 士核对并签全名。 • 4、同一时间内执行的医嘱可在上下两栏内 签名及执行时间，中间用竖线相连。不同 执行时间之间的医嘱，不得用竖线相连。
护理文书书写什么
• 1、观察到的情况，测量到的情况，病人反 映的情况，其他重要检测数据（客观病情） • 2、为病人做了些什么（护理措施） • 3、做了以后病人又怎末样了（效果评价）
一、体温单内容及要求
• 体温单主要用于记录患者的生命体征及有 关情况，以护士填写为主。 • 内容包括： 1、眉栏 2、一般项目栏 3、体温、脉搏绘制栏 4、特殊项目栏
• （1）1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示 腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温， 相邻体温之间以蓝线相连。
三、体温单的绘制及记录
• （2）药物或物理降温后测量的体温用红 “○”表示，划在降温前体温的同一纵格 内，并用红虚线与降温前的体温相连，下 次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。
三、体温单的绘制及记录
体温单底栏填写要求
• 药物过敏栏填写患者过敏药物名称，两种 以上（含两种）药物过敏应记录“多种药 物”。 入院评估单上记录过敏药物的名称。 住院期间发生的药物过敏，须填写在当日 日期栏内。 • 住院周数用蓝黑或碳素墨水笔填写。
医嘱单
• 1、医嘱须由本医疗机构具备独立执业资质 的注册护士签名，执行时间采用24小时制。 • 2、执行医嘱时，严格执行查对制度。医嘱 执行后应注明执行时间并签全名，执行时 间应具体到分钟。长期备用医嘱执行后应 在临时医嘱单内注明执行时间并签全名； 临时备用医嘱如过期未执行，护士用红色 墨水笔在该项医嘱栏内写“未用”二字， 签名应清晰完整。
住院住到哪 天就写到那 天为止
手术当天用红笔在40℃以上 相应时间栏内填写手术。手 术次日开始记录，连续填写 14天。
二、体温单的填写方法
• 3.用红钢笔在体温单40～42℃横线之间纵 行填写入院、出院、转入、死亡，入院、 转入、死亡需记录时间，出院、手术、分 娩不需记录时间。
三、体温单的绘制及记录
郑飞医院 李冉
一、概念
• 临床护理文书：指护士在临床护理 活动中形成的全部文字、符号、图 表等资料的总和，是护士观察、评 估、判断患者护理问题，以及解决 患者问题而执行医嘱、护嘱或实施 护理行为过程的记录。
护理文书包括
体温单
医嘱单 手术清 点记录 单来自护理 记录单二、护理文书的作用
• 1根据《医疗事故处理条例》规定，体温单、 医嘱单、护理记录单等属于需要提供患者 复印或复制的范畴，体现护理工作核心制 度（《护理工作管理规范》），护理文书 管理相关制度（《临床护理文书规范》） 和《临床护理技术规范》的具体实施，是 重要的法定资料。
体温单底栏填写要求
• 小便以次数为单位。失禁以“※”表示； 留置尿管以“C”表示，如：“1500/C”表 示留置尿管患者排尿1500ml。留置尿管当 日记录患者小便次数，次日记录尿量ml数； 拔除尿管当日记录尿量ml数，次日记录小 便次数。膀胱造瘘采用留置尿管表示方法。
体温单底栏填写要求
• 5、出入液量以ml为单位，填写前一日24小 时的出入液总量。记录出入液量患者，下 午绘制体温单时，大小便暂不记录，次日 晨起7时，夜班护士总结24小时出入液量时， 将小便量及大便次数录入体温单相应栏内。 对于病情稳定、医嘱只需要记录24小时尿 量患者，三测单上要有24小时尿量的原始 记录，将24小时尿液总量记录于体温单上。
• 如体温和脉搏在同一点上时，应先绘制蓝 色符号，外画红圈以表示脉搏。
• 肛温与脉搏重叠:
○●
口温与脉搏重叠 ：
○ ●腋温与脉搏重叠:
三、体温单的绘制及记录
• （3）体温低于35℃（含35℃）时，为体温 不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝 黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次 和下次测得体温相连。外出患者在35℃以 下写“外出“二字。
• 呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以 黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表 述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以 上，应当在相应的栏目内上下交错记录， 呼 第1次呼吸应当记录在上方。
吸 曲 线 的 绘 制
三、体温单的绘制及记录
• 呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 • 使用呼吸机的患者，呼吸以黑 R 表示，在 相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划 • R ,相邻的 R 之间不连线。 •
体温单底栏填写要求
• 底栏项目填写大小便次数、出入 液量、体重、血压、药物过敏， 数据以阿拉伯数字记录，只填写 数字，免记单位。在每页下方填 写住院周数。
体温单底栏填写要求
• 大、小便次数每24小时记录1次，填写前一 日24小时的次数。 • 3、大便以次数为单位。“※”表示大便失 禁，“☆”表示人工肛门，未解大便以“0” 表示；灌肠以“E”表示，灌肠后排便以 “E”作分母，排便次数作分子。如：灌肠 后无大便以0∕E表示，灌肠后排便1次以1/E 表示，灌肠前自行排便1次，灌肠后又排便 1次以1表示,灌肠2次后排便4次以4/2E表示。
1、新入院患者，转入患者的首次记录，必须在患者入院后 8小时内完成，使用医学术语；有选项的内容在小方格内打 “√”。 2、书写要求： （1）眉栏各项填写要字迹清楚、内容真实、不空项。 （2）入院时间与体温单记录时间一致。 （3）入院填写入院主要诊断。 （4）入院方式依据实际情况选项。
四、书写权限要求
• 3、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期 和时间，日期用 时间采用 制，具体到分钟。 • 4、书写应当使用中文、医学术语和通用的 外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准 确，语句通顺，标点正确。
5、文书中使用的计量单位一律使用中华 人民共和国法定计量单位： 米m、厘米cm、毫米mm、微米um、升L、 毫升ml、千克kg、克g、毫克mg、微克 ug、毫米汞柱mmHg
三、体温单的绘制及记录
• 介于两次绘制之间如有发热或物理降温， 除每4小时测量并记录于体温单外，应记录 于护理记录单上，如无护理记录单，记录 于交班报告上，及时告知值班医生或主管 医生。 • ）测量体温、脉搏、呼吸、血压的原始记 录单保存1个月。
三、体温单的绘制及记录
• 脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以 红线相连。
二、体温单的填写方法
• 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至 出院。 • .手术日期的填写：在体温曲线上录入手术 时间，体温单自动生成手术1、手术2及手 术后天数。 • 若在14日内患者做第2次手术，在手术当日 显示“手术2”，第1次手术日数作为分母， 第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
二、体温单的填写方法
三、体温单的绘制及记录
• ①新入院、转入患者，每日测体温2次，连 测3天，体温正常改为每日测量1次。手术 患者每日测体温4次，连测3天，体温正常 改为每日测量1次。
三、体温单的绘制及记录
• ②体温（腋温）≥37.5℃-38.9℃，每日加测 4次（8时12时.16时.20时）, 39℃以上，每 4小时测量1次，体温正常﹙＜37℃﹚3天后 改为每日测量1次。高热时复测体温用红铅 笔“0“表示，用红虚线与降温前体温相连。 下次加测的体温与X相连。
二、护理文书的作用
• 5、反映护士的依法执业行为，护 士及相关人员在某个时间地点上为 患者提供的护理技术、服务和实行 某种患者安全管理的护理行为。
三、基本要求
客观
真实 基本要求
准确
及时
规范
四、书写权限要求
• 1、有合法的执业护士书写，书写完毕应签 署全名。 • 2、实习护士、进修护士、试用期护士、未 取得护士资格证或未经注册护士书写的护 理记录，应由本医疗机构具有合法执业资 格的护士审阅并签名（带教老师/实习护 士），需修改时用红笔修改并签名及时间。
护理记录
• 概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间， 护士按照护理程序及遵照医嘱，对病人实施 整体护理过程的客观、真实、动态的记录。
护理记录
• 患者的客观病情包括： 1、患者主诉 2、护士观察和测量到的患者身心情况 3、患者及家属的要求 4、其他重要检测数据等。
护理记录
• 一般护理记录单（首次评估）书写
二、体温单的填写方法
• （一）、填写眉栏项目 • 1、用蓝色钢笔（碳素笔）填写患者姓名、 性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。 • 2、1月以内者记录至天，1岁以下记录至月 或几个月零几天，7岁以内记录至岁或几岁 零几个月，7岁以上者记录为岁。
二、体温单的填写方法
• 3、用蓝色钢笔（碳素笔）填写每页日期栏 的第一日填写年、月、日，其余只填写日； 如遇到新的月份或年度，应填写月、日或 年、月、日。
医嘱处理原则
• • • • 医嘱必须由医生签名方有效。 先处理临时医嘱再处理长期医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。
医嘱单
• 5、做药物过敏试验时由医师开具某种药物 皮试医嘱，其后标注一个括号，由执行护 士将皮试结果填入括号内。如结果为阳性 需用红色墨水笔填写“＋”，阴性用蓝黑 或碳素墨水笔填写“-”表示。
体温单底栏填写要求
• 出入水量记录： • 入水量：包括饮水量、食物含水量、输入 液体量等。 • 出水量：包括尿量、大便量、呕吐量、痰 量、胃肠减压量、 腹腔抽出量、各种引流 量及各种伤口渗出量。