（四）肝，肾功能系统的变化 1肝脏酶水平 ，肝血流量 药物的清除和代谢 2白蛋白含量 ，血浆结合型药物 ， 游离型药物 2肾小球率过滤，肾血流量，肌酐清除率 3对水电解质酸碱平衡调节能力差，围术期应监测 CVP和尿量 血浆肾素活性 ，醛固酮 ，体内易潴钾排钠。 老年人对低钠血症反应甚为迟钝，应重视。 临床上许多老人术后苏醒障碍就是由于低钠血症。
老年患者的手术麻醉
主要内容
一
主要病理生理及药理特点
二 三
老年人麻醉与手术的危险因素 老年人麻醉前评估与准备
四
老年人麻醉选择及管理
概念
我国老年人标准60岁 国际老年人标准65岁 49-59 WHO 岁 年龄划分标准： 60-74岁

中年 较老年
75-89岁 老年
90岁以 上长寿 老人
前言
维持呼吸道通畅，有效的给氧和通气 喉罩 用药少，刺激性小
二、全身麻醉
主要原则：避免麻醉药引起心肌抑制 诱导：依托咪酯0.2~0.3mg/kg或丙泊酚11.5mg/kg对循环影响小。<临床麻醉学老年专刊> 肌松药：维库溴铵或顺式阿曲库铵心率无明显变 化。 适量芬太尼2~5μg/kg，或按需用艾司洛尔 0.25~0.5mg/kg，以及利多卡因1mg/kg，防止心 动过速和血压升高。 维持可采用静吸复合麻醉，吸入全麻药浓度一般
不稳定型冠状动脉综合症
高危（心源性死亡>5%）ASA IV-V 明显血流动力学改变，严重影响器官功能
心肌梗死 不稳定型或严重心绞痛
失代偿心衰及严重心律失常
• 重度房室传导阻滞 • 心脏病伴明显的室性心律失常 • 室上性心律失常而室率 明显血流动力学改变，可能影响器官功能
轻度心绞痛 心肌梗死病史或Q波 异常 代偿性心衰或有心 衰史 糖尿病（胰岛素依 赖型） 肾功能不全
低危（心源性死亡<1%）ASA I-II 血流动力学改变轻微，不影响器官功能 1.高龄 2.ECG示左室肥大、左束支传导阻滞、ST-T异常 3.非窦性心律（房颤） 4.心脏功能差（不能上楼） 5.脑血管意外史 6.不能控制的高血压
术前评估小结
三.麻醉前准备



急性呼吸系统感染者，术后极易发生肺不张和 肺炎，择期手术必须在完全治愈后1-2周安排 术前1-2周禁烟 肺心病病人应用药物改善心功能，使之处于最 佳状态。 术前3-5天应用抗生素。
三.麻醉前准备

麻醉前用药应减量，禁用吗啡类药物 哮喘病人术前用支气管扩张剂及激素治疗 高危病人术后易并发呼吸功能衰竭，术前应与 患者家属说明术后需使用机械通气。
手术危险性评估
心功能可分为四级
纽约心脏病协会（NYHA）四级分类法
I 级
无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难等； II级 日常活动轻度受限，且可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，但 休息后感舒适； III 轻度活动即出现症状，但休息后尚感舒适； IV 休息时也出现心功能不全症状或心绞痛综合症，任何体力活动会增 加不适感。 I II级 进行一般麻醉与手术 安全性有保障 III级 必须经术前准备与积极治疗 使心功能获得改善 IV级 属高危病人 麻醉和手术的危险性很大。
与每分功
（二）心血管系统 这可能是老年人 对儿 4.窦房结功能减退 茶酚胺反应差的原因。 有研究指出老年人升高 5.肾上腺素能受体减少，敏感性降低 血压20mmh时所需去
氧肾上腺素的剂量为年 轻人的2倍
（三）呼吸系统
1胸廓肺泡回 缩性 2肺泡气体交 换面 积 3肺顺应性 4肺活量 5FEV1 6缺氧性肺血 管收缩反射 1解剖和生理死 腔 2残气量 肺储备和气体交 换功能下降 老年性低氧血症， Pao2下降 75岁时下降至 73±5mmhg 术后排痰困难， 肺部并发症增多
一.药理特点
药效学改变 最低肺泡有效浓度(MAC） 1老年人对吸入麻醉药反应敏感， 随着年龄增长逐渐降低。40岁以上者每增加10 岁，MAC 约降低4%。 2对静脉麻醉药敏感，麻醉剂量均应减少50%。 药效显著增强 消除半衰期延长
MAC:即肺泡 最小有效浓度， 指挥发性麻醉 药和纯氧在一 个大气压同时 吸入时肺泡内 能达到50%的 病人对切皮刺 激不会引起摇 头，四肢运动 等反应的浓度，
社会老龄化的到来 一个国家65岁以上老年人占总人口比例超 过7% 这个国 家的人口进入了“老龄化”社会


※

2000年第五次人口普查，我国＞65岁占总人 口数6.96% 2010年第六次人口普查＞65岁占总人口数 8.8% 随着社会发展和医学进步，社会老龄化进程 还会加快预计到2020年这一比例将会达到 20%. 据报道50%老龄人都要经历一次手术
③频发室性期前收缩。 ④心脏听诊有第一心音奔马律或有重度瓣膜狭窄。 ⑤胸、腹部急诊手术。年龄在80岁以上的超高龄老人的风险在此基础
上进一步加大。
三.麻醉评估


与年龄相关的并发症是预测围术期死亡率和严 重并发症发生率的重要因素。 年龄仅是预测围术期并发症的一个较小的影响 因素。
美国ACC/AHA(2002)围术期 心血管危险性评估
一.病理生理
（一)老年人身体成分的改变 1.骨骼肌萎缩（10%） 2.脂肪所占比列相对增加(女性更明显） 3.总水量减少（细胞内液明显) 影响药物 的代谢和排泄
一.病理生理
（二）心血管系统 老年患者心血管系统变化很大，比较突出的表现 1心排血 量 有： 2心脏指 1.心输出量减少，血液循环减慢 血栓，麻 数 3心力储 醉起效时间慢 评价心脏泵 备 血功能好坏 4血压 射血分 2.全身动脉硬化，外周血管阻力增加 的指标？ 数 5每搏功 3.心脏代偿调节功能差
麻醉选择和应用
一、椎管内阻滞
1.全髋置换病人，有证明曾发生过心肌梗死的病 人在蛛网膜下腔阻滞下手术再次心肌梗死发生率 小于1%，而全麻下为2-8%。 2.降低血栓形成和栓塞机会； 3.对肺功能影响较小。 仅适用于会阴、肛门和下肢手术，且平面必须控 制在T10左右。 用药量小。
二、全身麻醉
病情严重 心功能储备差 手术复杂 术中会引起显著的血流动力学不稳定 预计手术时间冗长
一.药理特点
3局部麻醉药 细胞通透性改变，脱水 局部血流减少，组织疏松，药物易于扩散 硬膜外阻滞时药液易于在椎管内扩散
二.老年人麻醉 与手术的危险因素
1.全身其他系统的并存疾病 2.急症手术 3.构成高死亡率的因素通常被认为是老年人手术 后死亡的风险因素有：
①年龄70岁以上。
②6个月以内有心肌梗死史。