3、根据化验结果:白蛋白,钠,钾,钙等,缺多少补多少。
4、禁食大于3天,每天补20％脂肪乳250ml。
5、糖尿病,血糖高,补液时一定要记得加RI。
根据不同情况:a:老年人,即使没有糖尿病,也要加RI,按5:1给,手术应激会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人(2-4g:1u),根据具体血糖情况。
RI按4:1可完全抵消糖,按3:1可降糖。
检测血糖、尿糖。
下面对标准60kg病人,除外其她所有因素禁食情况下得补液,盐糖比例举例:10％GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml。
补液(1)制定补液计划根据病人得临床表现与化验检查结果来制定补液计划:①估计病人入院前可能丢失水得累积量(第一个24小时只补l／2量);②估计病人昨日丢失得液体量,如:呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失得液体量;热散失得液体量<体温每升高1度.每千克体重应补3～5m／液体)。
气管切开呼气散失得液体量:大汗丢失得液体量等。
③每日正常生理需要液体量,2000ml计算。
补液得具体内容根据病人得具体情况选用:①晶体液(电解质)常用:葡萄糖盐水、等渗盐水、平衡盐溶液等;②胶体液常用:血、血浆、右旋糖酐等③补热量常用l0％葡萄糖盐水;④碱性液体常用5％碳酸氢钠或11、2％乳酸钠,用以纠正酸中毒。
具体补液方法:①补液程序:先扩容,后调正电解质与酸碱平衡;扩容时,先用晶体后用胶体 ;②补液速度:先快后慢,通常每分钟60滴.相当于每小时250m1,注意:心、脑、肾功能障碍者补液应慢,补钾时速度宜慢(扩容后见尿>40ml/h补钾);抢救休克时速度应快.应用甘露醇脱水时速度要快。
以烧伤得早期补液为例目得:补液复苏国内多数单位得补液公式就是:伤后第一个24小时每1%烧伤面积每千克体重补胶体与电解质液1、5ml(小儿2、0ml),另加水分,一般成人需要量为2000ml,小儿依年龄或体重计算;胶体与电解质或平衡盐液得比例一般为0、5∶1,严重深度烧伤可为0、75∶0、75;补液速度:开始时应较快,伤后8小时补入总量得一半,另一半于以后16小时补入;伤后第二个24小时得一半,水份仍为2000ml。
国内另一常用公式,即Ⅱ、Ⅲ度烧伤面积(%)×100±1000=烧伤后第一个24小时补液总量(ml) ,过重过轻者加减1000ml。
总量中,以2000ml为基础水分补充。
其中1/3为胶体液,2/3为平衡盐溶液。
Parkland公式,即在第一个24小时内每1%烧伤面积每千克体重轮输入乳酸钠林格氏液4ml。
其理论基础就是,人体被烧伤后,毛细血管通透性强,不仅晶体物质能通过,蛋白质也可自由通过毛细血管壁,此时无论输入胶体液或晶体液,均不能完全留在血管内维持血容量,而由相当一部分渗至血管外进入得组织间。
因此,输入得液体要扩张包括血管内外得整个细胞外液,才能维持循环血量,这样输液量就要显著增加;而细胞外液得主电解质为钠离子,因而输入含钠离子得晶体液较输入含钠离子得胶体液更为合理。
也有学者主张用高渗盐溶液。
近年来,国内外很多学者认识到伤后24小时内单纯补给大量晶体液、水分及盐类会使病人负荷过大,还可能造成血浆蛋白过低,组织水肿明显,进一步促使病人在休克后发生感染,所以仍主张第一个24小时内适量补给胶体液,这样可以减少输液量,减轻水份得过度负荷,更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后得治疗。
静脉输入液体得种类视情况而定。
水分除口服得外,可用5%葡萄糖溶液补充。
胶体液一般以血浆为首选,也可采用5%白蛋白或全血,特别就是面积较大得深度烧伤可补充部分全血。
也可选用右旋糖酐、409液、706液等血浆增量剂,但24小时用量一般不宜超过1000～1500ml。
应用平衡盐液得目得就是一方面避免单纯补充盐水时,氯离子含量过高可导致高氯血症;另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致得代谢酸中毒。
若深度烧伤面积较大,出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时,部分平衡盐溶液量可改用单纯等渗碱性溶液,以纠正代谢性酸中毒或碱化尿液。
为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出,减少对肾脏得刺激与引起肾功能障碍得可能,除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量外,在纠正血容量得同时可间断应用利尿药物,常用得为20%甘露醇或25%山梨醇100～200ml,每4小时1次。
如效果不明显时,可加用或改用利尿酸钠或速尿。
另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合并脑外伤等病人,为了防止输液过量,亦可间断地输注利尿药物。
强调,任何公式只为参考,不能机械执行。
要避免补液量过少或过多,过少往往使休克难以控制,且可导致急性肾功能衰竭;过多则可引起循环负担过重及脑、肺水肿,并促使烧伤局部渗出增加,有利于细菌得繁殖与感染。
为此,可根据下列输液指标进行调整:①尿量适宜。
肾功能正常时,尿量大都能反映循环情况。
一般要求成人均匀地维持每小时尿量30～40ml。
低于20ml应加快补液;高于50ml则应减慢。
有血红蛋白尿者,尿量要求偏多;有心血管疾患、复合脑外伤或老年病人,则要求偏低。
②安静、神志清楚、合作,为循环良好得表现。
若病人烦躁不安,多为血容量不足,脑缺氧所致,应加快补液。
如果补液量已达到或超过一般水平,而出现烦躁不安,应警惕脑水肿得可能。
③末梢循环良好、脉搏心跳有力。
④无明显口渴。
如有烦渴,应加快补液。
⑤保持血压与心率在一定水平。
一般要求维持收缩压在90mmHg以上,脉压在20mmHg以上,心率每分钟120次以下。
脉压得变动较早,较为可靠。
⑥无明显血液浓缩。
但在严重大面积烧伤,早期血液浓缩常难以完全纠正。
如果血液浓缩不明显,循环情况良好,不可强行纠正至正常,以免输液过量。
⑦呼吸平稳。
如果出现呼吸增快,就查明原因,如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、急性肺功能不全等,及时调整输液量。
⑧维持中心静脉压于正常水平。
一般而言,血压低、尿量少、中心静脉压低,表明回心血量不足,应加快补液;中心静脉压高,血压仍低,且无其她原因解释时,多表明心输出能力差。
补液宜慎重,并需研究其原因。
由于影响中心静脉压得因素较多,特别就是补液量较多者,可考虑测量肺动脉压(PAP)与肺动脉楔入压(PWAP)以进一步了解心功能情况,采取相应措施。
输液指标中以全身情况为首要。
必须密切观察病情,及时调整治疗,做到迅速准确。
静脉输液通道必须良好,必要时可建立两个,以便随时调整输液速度,均匀补入,防止中断。
由碳水化合物与脂肪提供得热量称非蛋白质热量(NPC)。
基础需要量:热卡25~30Kcal/kg d,氮0、12~0、2 g ;NPC/N=150Kcal/kg (627KJ/1g)。
三、营养状态得评估:1、静态营养评定:①脂肪存量:肱三头肌皮折厚度(TSF)但与同年龄理想值相比较:＞35~40%重度(Depletion) ;25~34%中度;＜24%轻度。
我国尚无群体调查值,但可作为治疗前后对比。
平均理想值:男:12、5mm ;女:16、5mm 。
②骨骼肌测定:臂肌围,肌酐/高度指数。
③脏器蛋白质:a、血蛋白质:1/3在血管,2/3在脏器。
每日合成/分解15克,半衰期20天,故仅在明显得蛋白摄入不足或营养不良持续时间较长后才显著下降。
b、转铁蛋白:半衰期8天,故对营养不良较敏感。
但缺铁肝损害时误差较大。
④免疫功能测定淋巴细胞总数(TLC)=白细胞计数×淋巴细胞百分比2、动态营养平定:氮平衡=摄入量—排出量(尿素氮g/d+4g)3、简易营养评定法:参数轻度中度重度体重血白蛋白g/lTCL(×106/l) 下降10%~20%30~35＞1200 下降20%~40%21~30800~1200 下降＞40% ＜ 21 ＜800四、能量消耗得推算:1、 Harris –Beredict公式男:BEE=66、47+13、75W+5、0033H—6、755A女:BEE=65、51+9、563W+1、85H—4、676A*BBE:基础能量消耗 W:体重Kg H:身高cm A:年龄。
校正系数因素增加量体温升高1℃(37℃起)严重感染大手术骨折烧伤ARDS +12% +10~30% +10~30%+10~30% +50~150% +20%2、体重法:BBE=25~30Kcal/kg d×W3、每日营养底物得配比葡萄糖量=NPC×50%÷4脂肪供量= NPC×50%÷9氮供=0、16~0、26g/kg d热/氮=100~150Kcal/1g胰岛素量=葡萄糖量÷4~5维生素:水溶性维生素复合制剂:水乐维她2~4支脂溶性维生素复合制剂:维她利匹特1支微量元素复合制剂:安达美1支电解质:10%氯化钾 40~70ml氯化钠 8~12支液体总量=50~60ml/kg d×W五、营养液得配制技术(三升袋)1、洁净台启动20分钟后使用;2、配制人员穿洁净工作衣或隔离衣,洗手,酒精擦拭至肘部以上;3、配制好得营养液置4℃冰箱保存;4、营养液得配伍禁忌:①葡萄糖pH3~4时稳定,在碱性条件下易分解。
②葡萄糖加入氨基酸后会发生聚合反应,在室温时就可发生,最终聚合成褐色素。
③氨基酸有氨基与羧基,就是两性物质,遇酸呈酸性;遇碱呈碱性。
故Cl与Na影响营养液得PH值④维生素大多不稳定,维生素B在氨基酸中能分解维生素K1,而维生素K1遇光易分解,可用避光口袋。
5、三升袋宜24小时匀速输入。
术后补液应按三部分计算1、生理需要量:完全禁饮食情况下一般按2ML/(Kg、h)计算,其中1/5以等渗电解质液(生理盐水或平衡盐液)补充,其余以葡萄糖液补充。
2、当日丢失量:各引流管及敷料得丢失量,此部分应根据丢什么补什么得原则。
一般以平衡盐液补充。
3、累积损失量:根据病史、症状,体征判断术前、术中得累积损失量,酌情分数日补足。
就本病例而言,如果每天补液超过3---4L则提示严重得蛋白质丢失,应补白蛋白。