电话
（公章）
签发
日期
注：1、国家食品药品监督管理局2003年4月制。
2、邮寄地址：北京北礼士路甲38号国家食品药品监督管理局药品注册司受理办公室邮编：100810
审核范围
□样品检验□药品标准复核□检验用标准物质□申请人的申诉意见
检验结论
有关情况说明
根据《药品注册管理办法》对药品注册检验的规定，特此报告。
附件
□药品检验报告书□药品标准复核意见□复核的药品标准□申请人的申诉意见□检验用标准物质标准□其他：
主送
国家食品药品监督管理局
抄送
药品监督管理局，申请人
所联系人
药品检验所
药品注册检验报告表
030506No:
原始编号
申请编号
药品名称
申请分类
○新药○已有国家标准药品○进口药品
申报阶段
○临床○生产○补充申请
注册分类
○中药○化学药品○治疗用生物制品○预防用生物制品
□补充申请：
□其他：
剂型
(仅限一剂型)
规格
（仅限一规格）
申
请
人ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
样品来源
○抽样○送样
通知检验日期
检验用标准物质来源