附件3
村卫生室及个体诊所收支台账
村卫生室或个体诊所：
填表人：
填报月份： 年 月
总收入
总支出
上级补助收入
村或
收支
日期
房屋
零差
公共
一般
其中：
备注
人员
率销
集体
医疗
药品
其中：基
医疗
药品
人员
其他
结余
合计
合计
设备
卫生
诊疗
基本
补助
收入
收入
支出
支出
支出
支出
补助
售基
小计
本药品
补助
服务
费补
药物
收入
药补
收入
收入
经费
补助
助
附件2：
村卫生室及个体诊所就诊台账
村卫生室或个体诊所：藕塘社区卫生站
填报人：黄新蓉
填报月份：2017年07月
诊疗人次数
处方量
西药处方
中草药处方
报告疑似传染病人数
门急诊诊疗人次
出诊诊疗人次数
其中死亡人数
张数
金额（元）
张数
金额（元）
1
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0
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
3
0
0
3
2
16
1
0
4
2
0
0
2
0
支出
助
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
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15
16
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18
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20
21
22
23
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25
26
27
28
29
30
31
注：如当月 28 天或 30 天可自行删除多余栏数。本表次月2日前报出
0
0
0
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5
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0
3
3
0
6
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0
2
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0
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7
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0
0
3
2
1
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8
2
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2
1
1
11
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9
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0
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0
0
0
0
0
10
4
0
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4
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0
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0
11
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0
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12
00000 Nhomakorabea0
0
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0
13
0
0
0
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0
0
0
0
0
14
2
0
0
2
0
0
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15
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16
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4
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1
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1
1
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19
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2
1
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0
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0
0
1
1
6
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5
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0
5
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9
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0
1
1
5
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26
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4
1
1
0
27
2
0
0
2
1
8
0
28
1
0
0
1
1
7
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29
6
0
0
6
1
4
1
7
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30
2
0
0
2
0
0
0
0
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注：如当月 28 天或 30 天可自行删除多余栏数。本表次月2日前报出