二、背景资料
1、“卫生部社区适宜技术试点”监测单位
2008年观澜人民医院牛湖社康中心成为“卫生部 社区适宜技术试点”监测单位，需按“社区适宜技 术规范”要求对社区高血压、糖尿病病例进行规范 化管理。
2、2008年以前的慢病管理模式—单人兼职管理
一名全科医师兼职管理 管理患者数少，提供服务少，只针对户籍居民 不能按适宜技术要求完成试点任务
(五)支撑体系
1、制度设计
医疗安全重点环节管理制度 全科医师首诊负责制 首诊测血压血糖制度 首诊建档制度 晨会制度 团队协作制度
晨会制度
日交班（周一至周五） 汇报前一天的慢病筛查 、管理、随访等情况，对特殊患者进行讨论
月交班（月初） 汇报本团队上月慢问题展开 集体讨论
（主动、预约、连续、融合、可及）
四、成效
1、慢性病筛查情况
2、慢性病管理情况
3、观澜社康推广情况
五、体会
落实首诊测血压测血糖制度是慢性病筛查最有效的方法 全科医师首诊负责制更适合人口流动性大的社区 “两大任务”有效融合的服务体现了防治结合，是落实慢性病
健康管理工作的关键 绩效管理是社区卫生服务可持续发展的保障 慢病管理全科医师团队责任制服务体现了家庭医生萌芽
(一)、团队建设 1、团队组成及服务内容
人员组成：全科医师为主、社区护士为辅、公卫医师参与 全科团队：由1名全科医师和1名社区护士组成，共6个 服务内容：基本医疗服务
慢性病患者健康管理 高危人群及中老年人健康管理。
(一)、团队建设 2、团队人员职责
全科医师: 全程负责 社区护士: 协助全科医师，预约、随访、整理资料等 团 队 长：全面负责慢性病患者健康管理工作 公卫医师：负责报表填写、资料收集、整理和评估反馈 中心主任：督导各团队协调工作
小时以上，难以在全科门诊完成 对管理规范及流程不熟悉，需专人探索经验 不影响全科门诊工作及收入 工作熟悉后，对其他医护人员轮训
专科团队管理模式的缺点
筛查与管理脱节 筛查病例数量少 管理患者数有限 慢病管理与全科诊疗分离 慢病医师与全科医师互不认同
三、慢病管理新模式 ——全科医师团队责任制服务
（2009年6月体检558人，筛查慢病患者47例，平均1万元/例）
双向转诊： 2010年全年下转慢性病人8人 宣传日活动： 数量有限 首诊测血压测血糖：效率高、成本小
(2010年平均筛查慢性病患者60例/月)
(四)工作流程
慢病患者健康管理工作流程整合 全科门诊： 基本医疗、门诊筛查 健康管理室：新建专案、随访、整理资料 轮班制度： 团队医师护士5天全科门诊，1天健康管理室
基本医疗服务与基本公 共卫生服务有效融合的
慢病管理
2020年4月24日星期五
主要内容
一、基本情况 二、背景资料 三、管理模式 四、成效 五、体会 六、工作展望
一、牛湖社康中心基本情况
社 区 混合型社区、面积5平方公里 人 口 服务人口3.1万，期中常住非户籍人口占94.6% 用 房 1440平方米 人 员 28名，其中副高职称5名、中级职称16名，硕士3名 设 备 彩超、DR放射机、全自动生化仪和五分类血液分析仪 门诊量 日门诊人次300-500
全科医师首诊负责制：
在全科诊疗活动中，首诊医师应负责落实患者的检查 、诊断、治疗和转诊等各项工作，对于重点人群应主动 提供相应的公共卫生服务，并领导其服务团队对其进行 追踪和管理。
（谁发现、谁管理、谁负责）
(三)筛查方式
慢性病患者筛查方式选择：
社区卫生调查： 数量有限 健康体检： 成本高，效率
2、绩效管理
（1）医院与社康中心的一级分配方案
适量减少医疗收入所占比重 将基本公共卫生服务纳入业务收入 健康档案：原有活动档案每人每月0.5元；新建档案每人次1元 预防接种：按市区CDC要求，每接种1针次下拨5元 高血压、糖尿病管理：每例每月30元 孕妇建册管理： 每人每月30元 0～3岁儿童系统管理：每人每月10元 精神病管理： 每例每月10元 结核病管理： 每例每月10元
3、2008-2009年慢病管理模式—专科团队管理模 式
专科团队 专科医师、全科医师、社区护士各1名 不参与全科门诊
二楼健康管理室 慢性病患者健康管理 其他全科医师 慢病门诊筛查登记，不管理 其他社区护士 不参与管理工作
建立专科管理团队的原因 管理工作量大，单人不能完成 全科门诊患者多、常排队，慢病建档、资料录入用时1
2、绩效管理
（2）社康中心二次分配方案
筛选建立绩效考核评估指标体系，通过时间成本法计算 出各项服务成本，将公共卫生服务纳入考核
按团队绩效考核 绩效考核与分配比例： 基本医疗：数量占40%，质量占10%； 公共卫生：数量占20%，质量占10%； 基本管理：20%
(六)服务特点
全科门诊：主要服务场所，为落实“两大任务”的起始点 管理制度：全科医师首诊负责制 医护人员：人人参与、团队服务 有效融合：社区基本医疗与社区基本公共卫生服务 服务特征：体现全科医学服务特色
(一)团队建设
3、培 训：转变服务理念，提高实操能力
理论培训：师资培训、师资人员对内部人员的培训 实操培训：团队长技术指导、人员岗位轮换 轮流讲课：周一晨会上各团队成员就相关内容讲课
并对有关问题进行交流与讨论 考试考核：结果与当月绩效工资挂钩
牛湖社康中心全 科医师服务团队
(二)、管理制度