３ ． ２ 缺血性疼痛
ｔ ｉ ｏ ｎ ． Ｚ ｈ ｏ ｎ ｇ ｇ ｕ ｏ Ｌ ｉ ｎ ｃ ｈ ｕ ａ ｎ ｇ Ｋ ａ ｎ ｇ ｆ ｕ ２ ０ ０ ４ ； ８ １ ２ ９ １ ： ６ ４ ６ ２ 一 ３ １ Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ） 薛纪秀， 倪家骤， 徐娜 脊髓电刺激镇痛术的研究现状Ｉ Ｊ １ ． 中国临床康复， ２ ０ ０ ４ ，
总之， Ｓ Ｃ Ｓ 是一种安全的非药物性镇痛方式， 再次治疗或手 术的原因多是电极发生移位后的复位或重新安放或取出电极， 目 前小于 ３ ０ ％（ 不包括体内脉冲发生器复位） ， 曾 有报道有 １ 例 死于肺栓塞。
‘ 疗效评估
现假阳性或某种误导作用。 硬膜外电 刺激为低频电 刺激， １ ０ ０ Ｈ ｚ 以上高频虽有镇痛效果，但有肌张力亢进和下肢上举， 难以应 用。用５ ０ Ｈ ｚ 以下的 低频率刺激，受 刺激节段支配部位有推拿 感、 感觉缺失， 减退区有从受刺激节段向颈部扩展趋势。
・徐 述 ・
脊 髓电 刺 激 镇 痛 术的 研 究 现状★
薛纪秀， 倪家鉴１ 徐 娜
薛纪秀，倪家嚷，徐 娜，首都医科大学宣武医院麻醉科，北京市
１ ０ ０ ０ ５ ３
３ 适应证
薛纪秀★， 女， １ ９ ６ ３ 年生， 北京市人， 汉族， １ ９ ９ ３ 年首都医科大学毕业，
３ ． １ 慢性顽固性疼痛
硕士， 副主任医师， 副教授， 主要从事麻醉、 疼痛的研究。
万方数据
Ｉ ｖ Ｓ ｎ Ｓ ｕ Ｎ ｍ ｚ ｇ ｌ ｃ ｋ ｆ ． ￣
１ ６ ７ １ 一５ ９ ２ ６ Ｃ Ｎ ２ １ 一１ ４ ７ ０ ／ Ｒ
ｋ ｊ ２ ３ ３ ８ ５ ０ ８ ３ ０。 ． 。 。
薛纪秀 ， 等． 脊髓电刺激镇痛术的研究现状
６ ４ ６ ３
性脉管炎、 雷偌综合征等疾病实施Ｓ Ｃ Ｓ ， 可消除或减轻疼痛、 改 善歇行、 促使缺血性溃疡愈合或面积缩小、保存胶体降低截肢 率、改善疼痛远端肢体循环灌注， 提高经皮氧分压等。在欧洲 Ｓ Ｃ Ｓ一半被用于外周肢体缺血性疾病。外周肢体缺血性疾病组 成了一个独特的Ｓ Ｃ Ｓ 治疗成功患者群。 最初， Ｓ Ｃ Ｓ的主要 目的是 降低截肢率， 但也有学者不支持这种观点，美国及欧洲一些国 家更支持血管外科手术，与其他方法相比，如腰部交感神经毁 损术可减轻７ ６ ％的没有截肢患者的疼痛最少 ２ 年。 Ｓ Ｃ Ｓ 虽不能 代替动脉重建术， 却是缺血性疼痛截肢患者的一个选择。 不是所有外周肢体缺血性疾病都是由动脉闭塞引起的， 有 些是因血管痉挛导致的， 是Ｓ Ｃ Ｓ的最好适应证， 可使经皮氧分 压（ Ｔ Ｃ Ｐ ０ ｚ ） 升高， 疼痛控制良 好。 有关Ｓ Ｃ Ｓ 对Ｐ Ｖ Ｄ的作用机制正 逐步被一些学者所研究， 认为在外周肢体缺血性疾病时，动脉 闭塞远端部分微循环发生改变， 而非体循环改变。 Ｓ Ｃ Ｓ 主要对具 有外周血管收缩作用的交感神经起调节作用，确切的机制和血 管活性物质的作用尚未被充分揭示， 但与胆碱能、 肾上腺素能、 降钙素基因相关肤、 一氧化氮有关。 ４ Ｓ Ｃ Ｓ 的安放 第１ 阶段： 也称试验性筛选。 通常是在局部麻醉下将试验电 极送入硬膜外腔， 在 Ｘ射线透视或 Ｃ Ｔ引导下、或躯体诱发电 位可使定位更准确。由于术中识别试验刺激在身体的确切分布 范围是确保治疗成功的关键，因此需要患者清醒与术者密切配 合， 但偶尔亦需全麻。 临时电极在硬膜外腔内不应超过 １ ０ｄ 。 如 果筛选间患者没有明确反应， 应放弃Ｓ Ｃ Ｓ的治疗。在心纹痛患 者， 这种实验性筛选未被普遍使用。另外实验性筛选也可能出
中国临床康复 第 ８ 春第 ２ ９ 翻 ２ ０ ０ ４ － １ ０ － １ ５ 出版
Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｊ ｏ ｕ ｒ ｎ ａ ｌ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ｅ ｈ ａ ｂ ｉ ｌ ｉ ｔ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｏ ｃ ｔ ｏ ｂ ｅ ｒ １ ５ ２ ０ ０ ４ Ｖ ｏ ｌ ． ８ Ｎ ｏ ． ２ ９
８ （ ２ ９ ）． ｚ ｇ ｌ ｅ ｋ ｆ ． ｃ ｏ ｍ ／ ２ ０ ０ ４ ｍ ｌ ／ ０ ４ 一 ２ ９ ． ｙ ／ ６ ４ ６ ２ ． ｐ ｄ ｆ
０ 引言
脊髓刺激 术（ ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｔ ｉ ｍ ｕ ｌ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ， Ｓ Ｃ Ｓ ） 是指将脊健刺激器
Ｘ ＷＫ ＹＣ ＠ ｓ ｉ ｎ ｓ ． ｃ ｏ ｎ ｒ
电话 ： ＋ ８ ６ － １ ０ － ６ ３ ０ １ ３ ３ ５ ５ － ２ ６ ７ ５
中圈 分类号： Ｒ ６ ５ １ ． ２文 献标识码： Ｂ 文 章绷号： １ ６ ７ １ 一 ５ ９ ２ ６ （ ２ ０ ０ ４ ） ２ ９ － ６ ４ ６ ２ 一 ０ ２
２ 作用机制
电刺激治疗神经源性疼痛的作用机制： 电极在硬膜外腔 后部产生电场刺激脊健后部的上行结构： 脊神经背根， 脊健
后角神经元，脊健丘脑束等。这一过程由 ， 一 氨墓丁酸 （ Ｇ Ａ Ｂ Ａ ） 神经元高度参与。触觉性痛觉过敏是一种常见的神 经源性疼痛， 与Ｇ Ａ Ｂ Ａ减少有关。 Ｓ Ｃ Ｓ 增加脊健后角 Ｇ Ａ Ｂ Ａ的 释放明显抑制触觉性痛觉过敏。同时兴奋性氮墓酸 一 谷氨 酸、 天门冬氮酸在脊做后角的释放减少。此外Ｓ Ｃ Ｓ 还在不同 程度上促使 内源性镇痛物质的释放， 低频率时， 脑脊液中的 脑啡肤、 内啡肤增多； 高频率时脊健内强啡肤含ｆ增多， 释放 增加， 从而发挥 内源性镇痛效应。 有相当多的学者认为【 ‘ 一 “ ’ ： Ｓ Ｃ Ｓ 作用的主要理论是闸门学说 ：即脊健存在有控制疼痛信 号进入大脑的入 口， 低电流刺激脊健后活化疼痛抑制神经纤 维，因而关闭了疼痛信息的传递 ，进而缓解和阻断疼痛感 觉。 但Ｓ Ｃ Ｓ 发挥效能的前提是脊健后柱的解剖结构及功能必
Ｘ ｕ ｅ Ｊ Ｘ ， Ｎ ｉ Ｊ Ｘ ， Ｘ ｕ Ｎ ． Ａ ｄ ｖ ａ ｎ ｃ ｅ ｉ ｎ ｐ ａ ｉ ｎ ｍ ａ ｎ ａ ｇ ｅ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ ｓ ｐ ｉ ｎ ａ ｌ ｃ ｏ ｒ ｄ ｓ ｔ ｉ ｍ ｕ ｌ ａ －
３ ． １ ． １ 脊柱手术后疼痛症候群 腰部脊柱手术可遗留持续性 疼痛或无力， 包括背痛、 单腿或双腿痛， 其机制较为复杂。有人 对其进行了前瞻性研究， 将患者随机分为Ｓ Ｃ Ｓ 组和再手术组， 经 ３ 年随访， 发现 Ｓ Ｃ Ｓ 组效果显著优于再手术组［ １ ２ １ 。 再次手术的成 功仅有 ３ ４ ％， 且可能发生蛛网膜炎。而且与缓慢的椎管内阿片 注射效果相比， 有效率为６ ２ ％， 臀部低些； 吗啡只有３ ８ ％。当双 侧或中央部位疼痛时， 吗啡有效， Ｓ Ｃ Ｓ 则不敏感。 ３ ． １ ． ２ 神经丛和外周神经病变 包括外周神经切断术。 截肢后 － 由于外周神经损伤常引起残肢痛或患肢痛，早在 ２ ０ 世纪 ３ ０ 年 代已经认识到 Ｓ Ｃ Ｓ 可使疼痛减轻，并且取得了一般至非常好的 效果， 但幻觉仍存在。随着时间的延长， 效果则减弱。目 前Ｓ Ｃ Ｓ 治疗截胶痛比较常用。某种情况下， 减轻幻肢痛的同时也可缓 解残肢痛的恶化。创伤、 手术、 异物、 放射性因素引起的臂丛神 经损伤， 属神经源性疼痛， Ｓ Ｃ Ｓ 对这些疼痛的治疗效果均良 好。 一些臂丛神经损伤 引发 的疼痛通过手术破坏后根传入 区 （ Ｄ Ｒ Ｅ Ｚ ） 有效， 但与Ｓ Ｃ Ｓ 相比为有创治疗。 ３ ． １ ． ３ 脊健损伤 脊健部分或完全损伤除造成截瘫或四肢麻 痹外，还伴有恼人的脊健损伤后疼痛。脊髓损伤后疼痛分为伤 害性疼痛、 神经源性疼痛和中枢痛， 其中以中枢性触物痛觉过敏 常见和最严重。触物痛觉过敏是指损伤后４ 周内出现的损伤部 位远端疼痛， 难以忍受， 严重影响了生活质量， 传统的治疗方法 效果很差， 采用Ｓ Ｃ Ｓ 获得较好效果。但部分损伤者的镇痛效果 优于完全损伤者。脊健空洞症引发的疼痛多为中枢痛，用 Ｓ Ｃ Ｓ 治疗也有一定疗效。其机制是电刺激抑制轴突传导痛觉，或激 活轴突抑制疼痛。此外对多发性硬化、继发于多发性硬化的三 叉神经痛经高位颈部 Ｓ Ｃ Ｓ 、 痉挛性膀脆均有成功病历的报道。 ３ ． １ ． ４ 复杂性局部痛综合征 其临床特征为疼痛、感觉异常 和血管运动功能障碍。经过数年的随访 Ｓ Ｃ Ｓ的治疗是成功的， 但在 自 主神经方面效果不是很稳定。近年有人提出Ｓ Ｃ Ｓ 可以 替 代交感神经切断术，而且可以显著调整病理学方面的紊乱。目 前尚无充分的证据证明自 主神经功能紊乱、神经源性痛及 Ｓ Ｃ Ｓ 三者之间存在着相互制约关系。但有资料表明血管舒缩功能也 明显改善。
收稿 日期 ： ２ ０ ０ ４ － ０ ３ － ２ ７ 修回日期 ： ２ ０ ０ ４－ ０ ４ － ２ ３ （ ２ ６ ／ Ｇ Ｙ ）
摘要： 脊髓电刺激镇痛术始于 ２ ０ 世纪 ６ ０ 年代末， 最初是将电极置于蛛
网膜下腔， 通过电流刺激脊髓达到镇痛效果。１ ９ ７ ５ 年发展为置人硬膜 外腔。 但当时由于对作用机制的认识不深， 适应证几乎囊括了所有临床 疼痛， 加之仪器性能的不稳定， 最终导致效果的不理想， 使这一技术陷 人低谷。 近年随着基础研究的深入和仪器的完善， 人们对脊髓电刺激镇 痛术又重新认识。 主题词： 镇痛； 电刺激； 脊髓
第 ２阶段： 永久性刺激器的置入。实验性筛选是为了评估
外周肢体缺血性疾病对Ｓ Ｃ Ｓ的反应比较直接， 因为缺血、 发 作频率、 甚至是疼痛（ 如每周服用 Ｇ Ｔ Ｎ的量） 都可通过客观数据 获得。复杂性局部疼痛综合征的自 主神经功能失调表现也是比 较独立。而对神经源性疼痛的效果评估或一些运动功能的恢复 改善则不是确切的， 复杂的。有时取决于患者对Ｓ Ｃ Ｓ 的理解及 接受程度， 以用药量的减少来作为指标已 经“ 退化” ， 因为与心绞 痛患者不同，神经源性疼痛患者常同时服用镇痛药和对精神有 明显抑制作用的药物， 有时已 经成瘾。但在有些病例， 如颈椎强 直、 关节痛等， 结合Ｓ Ｃ Ｓ 则是非常成功的。另外， 疗效的 评估与 患者对疼痛的记忆有关。有证据表明慢性疼痛较急性疼痛记忆 清晰， 但慢性疼痛的患者不能正确记忆先前疼痛的强度。而且 兴奋水平、 悲伤的情绪、 对药物的信任、 以前疼痛的强度、 疼痛的 改变都影响疼痛的记忆。如果目 前的疼痛强度低， 那么 被记忆 的疼痛则较先前实际疼痛轻， Ｓ Ｃ Ｓ 则被低估。 对治疗前疼痛不精 确的记忆将完全影响神经源性疼痛对 Ｓ Ｃ Ｓ 结果评估和患者的 感觉。所以对接受Ｓ Ｃ Ｓ 治疗患者建立完整的评估表格， 包括治 疗前、 术中、 治疗后的表格十分必要。大量关于Ｓ Ｃ Ｓ的报道采用 “ 疼痛减轻的百分比” 作标记， 但疼痛的强度即非计蚤性也非线 性。 有人认为以 连续 Ｖ Ａ Ｓ 评分或许更好， 但也有其不足， 有些人 推荐， 用Ｓ Ｃ Ｓ 治疗价值来评估效果， 如“ 你愿意在重新经历一次 以前的疼痛吗？” 等来推断Ｓ Ｃ Ｓ 的真实效果。