便秘
该指南强调预防的重要性 预防措施
预防性用药
刺激性泻药+大便软化剂 阿片类药物加量，泻药也应增加
增加液体摄入 增加膳食纤维 如果条件允许，适当参加锻炼
如果出现便秘或便秘持续存在可进行相应的处理
呼吸抑制
谨慎使用解救药物
如果出现呼吸异常或急性意识障碍，考虑 给予纳洛酮。
恶心
强调预防的重要性 预防措施
阿片类药物的处方、滴定和维持
转换为芬太尼透皮贴剂 1.在使用贴剂前，需先应用短效阿片类药物控制疼痛到较好的
状态。对疼痛不稳定、需频繁调整剂量的患者不推荐使用贴 剂。 2.计算出所需的24小时肠外吗啡的等效剂量。 3.贴剂的疗效持续时间为72小时，对于有些患者可能只维持48 小时。发热、用热灯或电热毯加热等，会加速药物的释放， 应尽量避免 4.同时应处方按需给药的吗啡或其他短效阿片类药物，在最初 的8-24小时尤为需要。
镇痛药给药方式
临床广泛使用的给药方式： 按时 按需 患者自控镇痛
阿片类药物的给药途径
目的：
确保达到有效镇痛，而且创伤最低、最简便、 最安全。
首选：
口服给药是慢性疼痛治疗的首选途径。能口服的患者尽 量 口服。
经胃肠外输注、静滴或皮下给药推荐用于无法吞咽或有 吸收阿片类药物障碍的患者。
阿片类药物副作用的处理
进入新世纪后疼痛治疗快速发 展得益于以下方面的进步
现代社会伦理学的发展 疼痛基础医学的研究 镇痛药物的改进与开发 影像学诊断和导航技术 微创镇痛技术 计算机技术
对疼痛认识的进展
从伦理及人道主义的角度而言，“缓解疼痛是基 本人权（pain relief is a basic human right）” 。
短效阿片滴定灵活
个体化 注意具体细节
是一般与特殊，整体与个体，简单与复杂的关系
癌痛治疗
筛查 评估 治疗 后续治疗 阿片类药物副作用的处理 介入治疗 特殊疼痛的处理 非药物治疗
阿片类药物的处方、滴定和维持
一般原则
使用恰当的止痛剂量
根据前24小时内使用阿片类药物的总剂量计算增量 增加按时以及按需给药的剂量。剂量增加的速度应参照症状的严重程度。 疼痛评分7~10，考虑增量50%~100% 疼痛评分4~6，考虑增量25%~50% 疼痛评分1~3，考虑增量25% 对乙酰氨基酚剂量＞4 g/d时，阿片类药物由复合制剂更换为单一制剂 患者出现难治的副作用，且疼痛评分<4分，考虑阿片止痛药减量25%，再评估
NSAID
阿片类药物的处方、滴定和维持
维持治疗原则
对于持续性疼痛，最好按时给阿片药物 当24小时阿片类药物的止痛剂量比较稳定时，考虑将短效阿
片类药物更换为缓释阿片类药物来控制慢性持续性疼痛。 处方短效药物治疗爆发痛或急性加重的疼痛、与活动或体位
相关的疼痛、或在给药间期末出现的疼痛—尽量使用短效的 缓释阿片类药物 如果患者经常需要按需给予阿片类药物，或按时给药的阿片 类药物剂量在峰效应或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓 释阿片类药物的剂量。
癌痛
癌痛或癌症相关性疼痛与非恶性肿瘤相关 性疼痛对患者的影响有所不同。
约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治 疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。
癌痛病理生理学分类
伤害感受性
躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动
在处方阿片类药物的同时给予止吐药
如果出现恶心、恶心持续1周以上或更换几 种阿片药物并采取措施后，恶心仍然存在可 进行相应的处理。
过度镇静
强调预防的重要性 预防措施
根据患者的阿片类用药史和临床状态，使用建议的起始 剂量
疼痛是继心率、呼吸、血压、体温后的第五大生 命体征。
全世界的共识“慢性疼痛是一类疾病”
疼痛已经成为世界关注的话题
2004年世界疼痛日主题:
“免除疼痛是患者的基本权利”
2005年世界疼痛日主题:
“疼痛无忧，幸福相伴”
2006年世界疼痛日主题:
“关注老年疼痛”
2007年世界疼痛日主题:
“关注女性疼痛”
止痛效果
在5个半衰期达到稳态
非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方
原则
任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的进一步决策：
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方法 如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用其他
2008年世界疼痛日主题:
“消除疼痛是基本人权”
慢性疼痛治疗的目的
减轻症状 促进功能快速完全恢复 提高病人的生活质量
规范疼痛的治疗
注意具体细节， 关注危险因素
口服首选
按时给药：慢 性疼痛使用控
缓释制剂
剂量个体化
Hale Waihona Puke 按阶梯给药NCCN 成人癌痛临床实践指南解读
NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。
美国最常用的阿片类药物为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮和芬 太尼。
阿片类转换 如果一种阿片类药物副作用明显，可更换为等效剂量的其 他阿片类药物。
不推荐用于癌症的药物：丙氧氨酚、哌替啶、混合激动拮抗剂、部分激动剂和安慰剂。
性和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。
神经病理性
外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。
WHO三阶梯 VS. NCCN 指南
WHO基本原则 NCCN指南
按阶梯给药
按阶梯给药 尽量口服 按时给药 个体化 注意具体细节
二阶梯弱化
尽量口服 按时给药
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗
中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊