南郑区人民医院急性心肌梗死静脉溶栓知情同意书
姓名性别年龄住院号
临床诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（）
治疗项目：溶栓治疗
患者知情要知：患者急性心肌梗死诊断明确，病情危重，随时有生命危险，目
前无明显溶栓禁忌证，溶栓是抢救生命的治疗，溶栓越早效果越好，需尽快溶
栓，开通梗死相关血管，挽救心肌和生命。

在溶栓过程中及溶栓后，可能会发生下列并发症：
1.引起出血并发症，严重可引起死亡，包括以下几种情况：①皮肤黏膜出血，牙龈出血，肉眼或镜下血尿或少量咳血、呕血；②消化道出血，大咯血，腹膜后出血；③出血引起的低血压状态或休克；④脑出血及相关并发症导致死亡。

2.过敏反应。

3.溶栓失败。

4.出现再灌注心率失常。

5.其他不可预知情况。

建议选择高再通率、低出血风险的溶栓药物（首选）：□瑞替普酶
若无上述药物，可选择（次选）：□尿激酶
患者、家属意见：
现已全面了解溶栓治疗知情同意书中内容，同意由贵院实施该项治疗，若
在执行治疗期间发生意外紧急情况，同意接受贵科的必要处理。

患者（或委托人）签字：；电话：；家属签字：；与患者关系：；电话：；
签字日期：年月日时
分
医师签字：
签字日期：年月日时
分
姓名性别年龄住院号
STEMI 溶栓适应症筛查结果
1.）严重的持续性胸痛/胸闷发作≥30分钟；是□否□
是□否□2.）相邻2个或更多导联ST段太高在肢体导联≥，胸导联≥，或
新出现的完全性左（或右）束支传导阻滞；
3.）发病时间≤12小时；是□否□
4.）年龄≤75岁；。

是□否□
5.）不能在120分钟内完成PCI。

是□否□以上任何一项若为“否”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；若全部为“是”，请继续下列筛查；
STEMI 溶栓禁忌症筛查结果01.）既往颅内出血史或未知部位的脑卒中史；是□否□
是□否□02.）进6个月内有缺血性脑卒中发作（不包括小时内急性缺血性
卒中）；
03.）中枢神经系统损伤、神经系统肿瘤或脑血管结构异常（如：是□否□
动静脉畸形）、痴呆或已知的其他颅内病变；
04.）近2个月内颅内或脊柱外科手术；是□否□
05.）曾有消化道大出血病史或目前有活动性消化道溃疡病患者；是□否□
06.）各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者（月经除外）；是□否□
07.）明确、高度怀疑或不能排除主动脉夹层；是□否□
08.）感染性心内膜炎；是□否□
09.）高血压患者经积极降压治疗后，血压仍≥180/110mmHg者；是□否□
10.）在使用抗凝药（如：华法林及新型口服抗凝药）的患者；是□否□
11.）严重肝肾功能障碍、严重消耗状态或晚期恶性肿瘤等患者；是□否□
12.）妊娠女性；是□否□
13.）长时间或有创性复苏；是□否□
14.）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；是□否□
15.）医师认为其他不适合静脉溶栓治疗的疾病及情况。

是□否□若上述任一问题回答为“是”，则终止筛查，不能选择溶栓治疗；仅当上述回答全部为“否”方可进入知情同意环节。

上述病史情况属实。

患者（或家属）签名: 关系:
签字日期：年月日时
分
南郑区人民医院STEMI溶栓筛查表。