仲裁庭组成及选定仲裁员意见声明书
西安仲裁委员会：
我方与关于合同纠纷一案，根据《西安仲裁委员会仲裁规则》规定。

我方约定组庭方式由名仲裁员组成。

并同意按下列方式产生仲裁员：（一）、我方仲裁员的产生：
１、选定为仲裁员；
２、委托仲裁委员会主任指定；
（二）、首席（独任）仲裁员的产生：
１、双方共同选定为首席（独任）仲裁员；
２、委托我方选定的仲裁员五日内推荐;
３、委托仲裁委员会主任指定;
４、我方推荐以下仲裁员，如与对方推荐的人选有一名相同的，为双方共同选定的首席（独任）仲裁员；没有相同的或者超过一名相同的，由仲裁委员会主任指定：
１）、２）、３）、
4）、5）、
（签字或盖章）
年月日
说明：1、当事人一方为两人以上的，应当共同选定一名仲裁员，不能共同选定的，依照本会仲裁规则的办法产生。

2、当事人约定仲裁庭由1名仲裁员组成的，适用（二）1、2、4的方
式产生仲裁员。

3、当事人应当在仲裁规则规定的5日期限内提交本声明书，逾期的由
本会主任决定仲裁庭的组成方式及指定仲裁员。