电子病历评价分级评价的方法 医院在分级评价中的几个问题 数据采集与应用范围评价的关系 电子病历应用水平对医疗安全和质量的影响
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
一、电子病历分级评价的方法
应用水平分级评价方法
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
– 近3个月医院运行的数据为主 – 医疗方面：包括住院病人、门诊病人、检 查与检验各个项目的人次数 – 系统方面：医院与医疗相关的各个子系统 数量
评分所需基础数据（1）
• • • • • •
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
（1）医院当前展开的病房数________ （2）近3个月全部出院病人数________ （3）医院门诊科室数________ （4）医院近3个月门诊患者人次数________ （5）近3个月门诊处方数________ （6）近3个月检验项目人次数：
• 医疗过程中及时的信息提示
– 医嘱下达过程中的信息提示
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 及时核对治疗方案：如合理用药的检查、高危用药 的核查 • 提示应该执行的诊疗计划：如临床路径的应用
– 护理操作过程的自动检查与提示
• 医嘱执行时的核对
• 选择项目的数量：要求达到某级别以上 的项目数量（基本项目+选择项目）应 该超过总项目数的2/3。约为26项（总项 目为37项）
– 选择项目：医院可选择实现的功能，不同 医院可以有不同的选择 – 有最低实现数量要求
基本项目与选择项目
等级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 7级 内容 未形成电子病历系统 初步数据采集 部门内数据交换 部门间数据交换，初级医疗决策支持 全院信息共享，中级医疗决策支持 统一数据管理，各部门系统数据集成 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决 策支持 完整电子病历系统，区域医疗信息共享
– （6a）住院检验项目人次数________ – （6b）门诊检验项目人次数________
• （7）近3个月检查项目人次数：
– （7a）住院检查项目人次数________ – （7b）门诊检查项目人次数________ – （7c）有图象结果的检查项目人次数________
评分所需基础数据（2）
• 电子病历中的智能化目的不是代替医生，而是帮 助医生提高安全性与质量 • 在电子病历系统中建立知识库
– 药物应用信息
• • • • • 药物使用信息 药物—药物相互作用 药物—诊断关系 药物—生理指标关系 药物不良反应记录 。。。
– 检验结果的自动审查规则 – 诊疗规范 – 临床医学文献
知识库与智能化的信息提示
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 标准中只列出了各个等级的基本功能要求
纳入考察范围的检查与检验项目
• 问题的提出
– 医院中检查与检验项目种类复杂 – 临床医生实施大量的对患者的检查
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• • • • •
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
（8）近3个月全部治疗项目人次数________ （9）近3个月全部手术台次数________ （10）近3个月监护人次数________ （11）近3个月输血人次数________ （12）医院现有处理医疗信息的系统数：
1.2、有效应用与评分方法
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 有效应用主要考察医院电子病历系统的 应用范围，避免出现局部应用影响整个 评价的情况 • 有效应用评分：统计各个标准考察项目 的应用范围。重点考察这些标准项目应 用的比例，按照%作为评价分数
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
二、医院在分级评价中的几个问题
高级功能评分必须实现全部低级的功能
• 低等级的功能是高等级功能的基础
– 单机的数据采集、部门级的数据采集 – 部门数据共享、全院的数据共享 – 智能化处理需要使用多个环节的信息 – 知识库的来源通常是跨部门的 – 智能提示需要利用历史的医疗记录
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 在项目表中列出各个级别的基本项目、 选择项目，达到某各级别必须满足
– 总分满足该级别最低总分 – 实现全部基本项目，每个基本项目应用范围 达到80%以上 – 实现最低要求的选择项目，每个选择项目应 用范围达到50%以上
• 所有评分数据通过采集电子病历系统运 行的数据计算出来
– 客观数据产生的评分可避免主观评价的不 一致性 – 所需数据在信息系统中容易获得 – 各个医院将相应的数据采集好，分数的计 算由计算机系统自动完成，便于操作
电子病历系统实现的功能
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载 Leading Causes of Deaths/Fatalities per Year
800,000 700,000 600,000 500,000
• 各个项目必须在实现低级功能的前提下才能得到 高等级的分数
1.1、确定考察评分的项目
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角 色中列出若干标准考察项目
– 不同的信息系统功能划分差异较大
– 使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对 评估的影响 – 各个项目的功能要求依据规范与标准
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
基本项目 选择项目 （项） （项）
最低总分 （分）
--
--
--
6 11 18 19 21 24 24
18/29 13/24 8/19 8/18 8/16 6/13 6/12
27 60 85 120 140 170 210
• 按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准， 评估具有一致性 • 本标准包括9个角色37个考察项目
标准医疗角色与项目
• • • • • • • • •
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
病房医生：医嘱处理等7项 病房护士：医嘱执行、护理记录等3项 门诊医生：处方处理等7项 检查科室：检查预约与登记等4项 检验科室：标本处理等3项 治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项 医疗保障：血液、药品处理等4项 病历管理：病历质量控制 1项 电子病历基础：存储、安全等4项
• 确认医院中实现了标准中哪些功能
– 每个项目均需要钩选所实现的功能
– 各个功能应用的范围需要用填写数量，并与基 础数据进行对比
• 每个项目所达到的级别必须在低级别功能 完全达到基础上
基础数据
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 基础数据是计算应用范围的基础，即各 个项目应该应用的数量
• 例如：内科医生的听诊、眼科医生查眼底等
– 评估标准中未规定具体纳入考察的项目清单
• 处理原则
– 电子病历评价标准考察电子病历处理信息情况
– 医疗管理部门规定需要书写检查报告的项目应 该纳入考察范围
知识库与智能化的信息提示
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
数据进入计算机 网络数据传输 信息多部门共享 知识库支持 综合信息判断 自动警示
1、局部系统功能与应用的评估
• 应用水平详细等级的描述
– – – – – – – –
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
0级：未形成电子病历系统 1级：部门内初步数据采集 2级：部门内数据交换 3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持 4级：全院信息共享，中级医疗决策支持 5级：统一数据管理，各部门系统数据集成 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持 7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享
基本项目
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 适应医院的差别，项目划分为“基本项 目”与“选择项目” • 基本项目
– 是电子病历系统中的核心功能 – 医院要达到某个级别所必须实现的功能， 必须全部满足
选择项目
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
– （12a）全部医疗系统模块（子系统）数________ – （12b）重点电子病历相关系统模块（子系统）数________
• （13）医院电子化医疗记录最长时间（年）
采集基础数据用于各个项目应用范围的 分母
数据获取中问题的处理
• 数据在计算机系统中没有
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
电子病历应用水平评价的应用
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 已经在178家医院应用《分级标准》进行 了评估 • 卫生管理部门掌握了电子病历系统建设的 情况与应用水平 • 医院明确了电子病历系统建设的发展目标 与完善的方向 • 应用软件厂商的产品向合作、共享、智能 化发展
– 确保医疗信息能够准确传递：
• 医嘱护士 • 医嘱药局 • 医嘱检查科室、检验科室
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 目的：提高医疗的安全性和服务质量
– – – – –
减少差错：防止用错药、防止手术的错误 提高医生、护士的工作效率，减少患者等待 减少重复检查 准确计价与收费 形成持续医疗记录——形成健康记录
– 通常出现在系统未完善的医院 – 需要手工统计数据（参考收费数据）
• 各个渠道得到数据不一致
– 系统需要整合时常遇到 – 综合各个系统数据，选择与实际接近者
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
四、电子病历应用水平对 医疗安全和质量的影响
为什么建立电子病历系统
1.3、考察项目的综合评分方法
2012中华医院信息网络大会演讲资料，请勿转载
• 综合评分：功能评分*有效应用评分 • 医院总分：合计医院中全部项目的综合 评分（满分252分）作为医院的总分，反 映医院电子病历综合应用水平